산후 건강관리 지원 신청

산후 건강관리 지원 신청서
신청인 (임산부)	성 명			도 내 거주기간				생년월일
	주민등록 주 소 지							휴대전화 (집전화)
신청인 (대리인)	성 명							신청인 (임산부) 과의 관계
	주 소							휴대전화 (집전화)
진료비 및 약제비내역 첨부	태아유형	단태아/다태아			출산순위			첫째아/둘째아/셋째아 이상
	신청금액	(영수 금액 작성) ( 원)
급여계좌	예금주	금융기관명	계좌번호							참고사항
상기 서비스 제공사항에 대해 산후 건강관리 의료비 지원을 신청합니다.
년 월 일
신청인 : (서명 또는 인)
○○ 시장․군수 귀하
담당자 검토의견		지급가능금액 ( 원)							담당자 (서명)
신청인 제출서류						담당공무원 확인사항
1. 주민등록등본·초본 및 필요시 가족관계 증명서(주소이력 포함) 단, 담당공무원의 확인에 동의하는 경우 제출 불필요 2. 진료비 내역서 및 약제비 내역서 (환자부담총액 포함) 3. 통장사본						주민등록등본․초본 다만, 신청인이 확인에 동의하지 아니하는 경우에는 해당서류를 제출하여야 함.
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 개인정보보호법 제15조 및 제17조에 의한 개인정보 수집 ․이용 및 제3자에게 제공 등에 동의하며,『전자정부법』제36조 제1항에 따른 행정정보의 공동 이용을 통해 담당공무원이 위의 담당공무원 확인사항을 확인(행정정보 공동 이용으로 확인이 가능한 경우에 한함)하는 것에 동의합니다. 신청인 : (서명 또는 인) 대리인 : (서명 또는 인)