신생아 청각선별검사(▢ 확진검사비) 신청서                 (앞면)

신생아 청각선별검사(▢ 확진검사비) 신청서
① 아기이름		② 성 별		③ 출 생 일
④ 보 호 자 (산 모)		⑤ 출 산 예정일		⑥ 생년월일 (산 모)
⑦ 연 락 처	자택		휴대폰
⑧ 주 소
⑨확진검사 *ABR	확진의료기관명) 확진검사일)
확진 검사비) 원 예금주) 은행명) 계좌번호)
위와 같이 신생아 청각선별검사(▢ 확진검사비) 지원을 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 (서명) 보건소장 귀하
<보건소 확인사항> – 차상위이하계층 증명 가능한 경우 별도 서류 제출 없이 지원 ∙ 국민기초생활수급자 및 의료급여 수급자는 수급증 확인 ∙ 차상위계층 대상자일 경우 관련 증명서 확인 – 차상위이하계층 증명이 없는 경우 ∙ 주민등록등본※ ∙ 건강보험증 사본※ ∙ 건강보험료 본인부담금 고지확인서 -확진검사비 지원 시 ∙ 확진쿠폰을 포함한 진단서 및 검사비 영수증 등 추가 ※ ｢전자정부법｣에 따른 행정정보의 공동이용을 통한 확인에 동의할 경우 또는 행복–e음으로 확인가능

행정정보 공동이용 사전동의서

1. 사무의 명칭：	영유아사전예방적건강관리
	∙ 미숙아 및 선천성이상아 의료비 지원	□
	∙ 선천성대사이상검사 및 환아관리	□
	∙ 신생아 청각 선별검사	☑

2. 공동이용 행정정보(구비서류)

공동이용 행정정보(구비서류)	동의여부(동의시 서명 또는 인)
주민등록등(초)본
건강보험증정보
건강보험료 납부확인서
공공부조 및 사회서비스 등 사회보장 자격결정 정보 및 수혜이력
인적변동1), 전출입, 보장변동2) 정보

1) 인적변동 정보：사망, 말소, 거주불명, 성명/주민등록 변경, 교정시설 입･퇴소, 군입대/제대, 출입국내역

2) 보장정보 변동：기초생활수급, 차상위장애인, 차상위자활, 한부모, 장애보장(책정/중지), 장애등급, 중증장애

3. 이용기관의 명칭：보건소

본인은 위 사무의 처리를 위하여 ｢전자정부법｣ 제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 이용기관의 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 구비서류를 확인하는 것에 동의합니다.(위에 기재된 구비서류 정보는 해당 사무 이외의 용도로 사용될 수 없으며, 만약 전자적 확인에 대하여 본인이 동의하지 아니하는 경우에는 본인의 선택에 따라 서류로 대신 제출할 수 있음)

	년 월 일
동의인 성명	관계	동의확인(서명 또는 인)