미숙아 및 선천성이상아 의료비지원 신청서 (접수번호：)
①임산부 성명 및 생년월일	성 명: 생년월일: 년 월 일	② 영유아성명 및 성별	성명: 성별: □여 □남	③배우자 (보호자)성명
④주소(전화번호)
⑤ 난임시술여부 ※난임시술을 통해 임신하고 출산한 경우	난임 시술 종류	시술비용 부담
□ 체외수정 □ 인공수정 □ 해당없음	□ 국가지원 □ 자비 □ 기타
⑥ 분만(진 단) 기관명		⑦분만일자(생년월일)
⑧ 출생시 체중	ｇ(반드시 gm단위로 작성)	⑨ 임신기간： 임신 ( )주( )일 분만
⑩선천성이상질병명(질병분류코드)	주상병) 부상병1) 부상병2)	⑪ 다태아 및 출생순위	□ 단태아 □ 쌍태아(쌍둥이) → 쌍둥이 중 □ 첫번째 □ 두번째 □ 삼태아(세쌍둥이 이상) → □ 쌍둥이 중 □ 번째
⑫ 입원치료기관명		⑬ 입원기간	년 월 일 ~ 년 월 일(일간)
진료비(원)	총진료비 (A + B + C+D)	환자부담금소계 (A+C+D)	급여부분 진료비	비급여부분 진료비(D)
본인부담금(A)	공단부담금(B)	전액본인부담금(C)
지급보증신청 여부	□ 예 □ 아니오	입금은행 및 계좌번호
의료급여 수급권자	□ 1종 수급자 / □ 2종 수급자/ □ 차상위 □ 산정특례(질병코드)	다자녀 확인	( )명의 자녀중 ( )째 자녀 지원
건강보험 가 입 자	구분	본인	□ 지역 □ 직장	배우자 등	□ 지역□직장
고지액	본인	원	배우자 등	원
국가지원 및 후원 등 확인	긴급의료비 등 국가지원	□ 없음 □ 있음(기관： , 금액：원)
개인･단체 등 민간후원	□ 없음 □ 있음(내용： , 금액：원)
환급금 수령여부	□ 없음 □ 있음(진료기간：, 금액：원)
유 의 사 항	– 허위 기재 시 지원대상 제외 및 의료비 지급 시 환수 – 국민건강보험공단 환급 및 지원 후 추가 후원이 발생하는 경우 환수처리 할 수 있음
유의사항 안내여부	□ 예 □ 아니오	환수 등 조치 시 동의	동의자：(서명)
별지 관계서류를 첨부하여 상기와 같이 의료비 지원을 신청합니다. 신청인 주소 본인과의 관계 신청자 성명 서명 또는 인 년 월 일 시･군･구청장(보건소장) 귀하
첨부서류：진료비영수증, 입금계좌통장 사본, 출생보고서(출생증명서) 사본, 질병명이 포함된 진단서 사본 혹은 진단명을 확인할 수 있는 입퇴원증명서 등(선천성이상아) 주민등록등본※, 건강보험증 사본※(단, 맞벌이부부일 경우 부부 모두의 카드사본 첨부) 건강보험료 본인부담금 고지영수증 또는 고지확인서※(단, 맞벌이부부일 경우 부부 모두 첨부) ※ ｢전자정부법｣에 따른 행정정보의 공동이용을 통한 확인에 동의할 경우 제출 생략
보건소장 심사의견：
의료비지원 결정액(원)： 결정 연월일：지급 연월일:

행정정보 공동이용 사전동의서

1. 사무의 명칭：	영유아사전예방적건강관리
	∙ 미숙아 및 선천성이상아 의료비 지원	☑
	∙ 선천성대사이상검사 및 환아관리	□
	∙ 신생아 청각 선별검사	□

2. 공동이용 행정정보(구비서류)

공동이용 행정정보(구비서류)	동의여부(동의시 서명 또는 인)
주민등록등(초)본
건강보험증정보
건강보험료 납부확인서
공공부조 및 사회서비스 등 사회보장 자격결정 정보 및 수혜이력
인적변동1), 전출입, 보장변동2) 정보

1) 인적변동 정보：사망, 말소, 거주불명, 성명/주민등록 변경, 교정시설 입･퇴소, 군입대/제대, 출입국내역

2) 보장정보 변동：기초생활수급, 차상위장애인, 차상위자활, 한부모, 장애보장(책정/중지), 장애등급, 중증장애

3. 이용기관의 명칭：보건소

본인은 위 사무의 처리를 위하여 ｢전자정부법｣ 제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 이용기관의 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 구비서류를 확인하는 것에 동의합니다.(위에 기재된 구비서류 정보는 해당 사무 이외의 용도로 사용될 수 없으며, 만약 전자적 확인에 대하여 본인이 동의하지 아니하는 경우에는 본인의 선택에 따라 서류로 대신 제출할 수 있음)

	년 월 일
동의인 성명	관계	동의확인(서명 또는 인)

※ 관계표시 방법：본인(의료비지원 신청자)배우자, (시)부모, 조부모, 기타

※ 건강보험료 산정 시 가족 수에 포함되는 사람을 기재하시기 바랍니다.