[별지 제12호서식]

급수업종 변경 신고서
수도전 위치
신고자	성 명		생 년 월 일
	주 소		전 화 번 호
업 종			수용가 번호
신 고 내 용
구 분		변 경 전		변 경 후
변경사유
「평창군 수도급수 조례」 제17조와 같은 조례 시행규칙 제13조제1항에 따라 급수업종을 변경하고자 하오니 처리하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 신고자 주 소 ： 성 명 ： □ 평 창 군 수 귀하

190㎜×268㎜(신문용지 54g/㎡)

1. 사유는 구체적으로 확실하게 써 주십시오.