[별지 제3호서식] <개정 2011.2.16>
상수원보호구역 행위허가신청서
접수번호		접수일자				처리기간	20일
신청인	상호(사업자 명칭)
성명(대표자)	생년월일
주소 (전화번호 )
신청내용	행위 목적
행위 내용
행위 면적
착공일
오염물질 종류	배출량	처리방법
「수도법」 제7조제4항에 따라 상수원보호구역에서 행위허가를 받고자 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
첨부서류	1. 행위지역을 나타내는 축척 2만5천 분의 1 이상의 지형도 1부 2. 사업계획서 1부 3. 1일 물사용량 및 오염물질배출량 계산내역서 1부	수수료 없 음
처리절차
	신청서 작성	□	접 수	□	구비서류 확인 및 검토	□	결 재	□	통 보
	신청인			처 리 기 관 (특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ구)
[별지 제4호서식] <개정 2011.2.16>