[별지 제22호서식]

명의변경 신고 □ 변 경 전
수도전 위치
수용가	성 명			생 년 월 일
	주 소			전 화 번 호
업 종				수용가 번호
□ 변 경 후
성 명		주민등록번호	전 화 번 호			업 종
변경사유
「평창군 수도급수 조례 시행규칙」 제27조제1항에 따라 수도사용자 명의변경을 신고하오니 변경하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 신고자 성 명 ： □ 평 창 군 수 귀하

190㎜×268㎜(신문용지 54g/㎡)