급 수 청 약 신 청 서
급수전위치		평창군 읍⋅면 리 번지
성 명						전 화 번 호
용 도						층 수(건평)	(층) ㎡
공사구분		신규⋅증설⋅개조⋅위치변경				구경(계량기) 급 수 전 수	m/m 개
건 물 현 황			건축번호	년월일	확인자	접 수 번 호
허 가	준 공
1. 상수도 급수를 받고자 평창군상수도급수조례 제6조 규정에 의하여 신청합니다. 2. 공사비 일체는 신청자의 부담으로 하겠으며, 급수공사 준공과 동시에 수도계량기 및 옥외시설 일체를 귀 군에 체납하오니, 평창군 상수도 급수조례에 의하여 유지관리하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 신청자 주소：평창군 읍⋅면 리 번지 성명： □ 평 창 군 수 귀하

승 락 서 위 신청의 급수공사에 있어서 본인소유(토지, 건물, 급수용구)내 급수장치 설치 및 급수관을 분기 인용함을 승낙 함 년 월 일 소유자 주소： 성명： □ 주민등록번호： 첨 부：인감증명 1부(용도：급수관 분기승낙용 및 토지 사용승 낙용)	구 분	현 장 조 사 내 역
	본관구경	m/m
	연 결 급 수 관	구 분	m/m
		연 장	m
	도로굴착 관 계	구 분	길 이	폭
		아 스 콘 포 장	m	m
		콘크리트 포 장	m	m
		보도블럭 포 장	m	m
위 치 도