가구분할[□신규 □변경]적용 신청서

신  청  자

성  명

생년월일

주  소

전화번호

수도전소재지

수용가 번호

구  경

업   종

비    고

일련번호	세 대 주	일련번호	세 대 주	일련번호	세 대 주
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□  거주세대 현황

「평창군 수도급수 조례」 제26조와 같은 조례 시행규칙 제18조에 따라       위와 같이 가구분할[□신규 □변경]적용 신청을 하오니 처리하여 주시기 바랍니다.

년        월        일

신 청 자                     (서명 또는 인)

평  창  군  수  귀하

일련번호	세 대 주	일련번호	세 대 주	일련번호	세 대 주
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위 주소지에 ( )가구의 주민등록이 되어있음을 확인 함 년 월 일 평창군 읍ㆍ면장(직인)

※ 등록된 세대주의 전출이나 타 사유로 변경사항 발생시 직권으로 신청이       취소 될 수 있습니다

※ 읍ㆍ면장 확인 또는 세대별 가족관계등록부를 첨부하여 신청 할 수 있습니다.