2019년 찾아가는 금연클리닉 신청서

수  신 : 평창군보건의료원 보건사업과 건강증진부서

(전화 330-4872, Fax 330-4809)

발  신 :

기관명(단체명)		주 소
담당자		연락처
이메일
금연 예방교육 (집합교육)	□ 신청 □ 신청하지 않음
금연희망자	금연희망자 명
상담 시 필요사항	금연상담실 필요(여건에 따라 변경 가능)
기 타
귀 기관의 찾아가는 금연클리닉을 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인)