서식1		실험계획서

「2019년 삼삼오오 청년 인문실험 공모전」

실험계획서

팀 명		대표신청자		ex) 홍길동
활 동 명
활동분야	☐ 생활인문		☐ 사회변화
활동유형	☐ 인문소통 ☐ 일상인문 ☐ 인문예술 ☐ 인문사색		☐ 사회의제 ☐ 지역변화 ☐ 청년문제 ☐ 미래전망
	※ 해당사항에 체크(∨)하여 주십시오.
실험주제
실험내용	※ 전반적인 활동내용을 작성해주세요. 반드시 100자 이내로 작성해주세요
활동지역
사전워크숍	☐ 1회(7월 13일)		☐ 2회(7월 14일)
	※ 참석 가능한 날짜에 체크(v)하여 주세요. (2회 중 1회는 반드시 참여해야 합니다.)

팀원 소개 (여러 명일 경우 편집하여 추가기재)
실험팀 내 역할	이름	생년월일	휴대전화	이메일
사진촬영	홍길동	911112	010-0000-1234	sb@gmail.com
에세이작성	홍길서	921212	010-1234-0000	asd@hanmail.net

지원 프로그램 소개

1. 활동 지원 동기

2. 활동팀 결성 이유 및 소개 *이전부터 활동해 온 팀인 경우 이전 활동기록도 적어주세요

3. 활동주제 및 문제의식

*활동 주제 선정 배경이나 문제의식을 구체적으로 적어주세요. 작년에 참여한 팀은 작년 대비 달라진 부분을 작성해주세요.

4. 활동 세부내용 *기간, 장소, 내용, 방법 등 어떻게 활동하는지 구체적으로 적어주세요.(회차별 세부내용 등)

5. 이 활동을 통해 기대하는 우리팀의 변화는 무엇일까요?

6. 활동 예산(안)                                                         (단위 : 원)

항 목		세 부 산 출 내 역	예 산 액
일반 수용비	운영비	결과물제작(인쇄) 800,000x1식 = 800,000 재료비 82,000x1식 = 82,000	882,000
	인건비	강사비 100,000x1인x1회 = 100,000 자문사례비 100,000x1인x1회 =100,000	200,000
	정보활동비	도서구입 20,000x1권	20,000
	홍보비	포스터 5,000x20부 = 100,000 리플렛 1,000x50부 = 50,000	150,000
임차비		장소대관 50,000x2시간x2회	200,000
여비		교통비(왕복) 40,000×3인×3회	360,000
사업추진비		다과비 5,000×4인×5회	100,000
제세공과금(4.4%)		원천징수 88,000x1식(필수 책정)	88,000
합 계			2,000,000

※ 제세공과금(88,000원)을 포함한 예산안을 작성해주세요

※ 청년인문실험활동 실험계획서의 내용과 부합하는 예산 사용 내역 작성

※ 예산기준을 참고하여 구체적으로 작성

※ 활동비는 2회 분할 지급 (1차 : 사전워크숍 종료 후, 2차 : 결과보고서 및 결과물 제출 후)

<삼삼오오 청년 인문실험 예산기준>

항 목		산정 기준
일반 수용비	운영비	ㅇ 행사진행비, 재료비, 소모품, 인쇄비, 원고료 등 인문실험 활동 운영비 * 산출내역을 자세히 기록 * 단순 소모성 지출 금지
	인건비	ㅇ 인문실험 활동과 관련한 강사비, 자문비 등
	정보활동비	ㅇ 학회․세미나․워크숍 참가비, 국내외 정보DB 및 네트워크 이용료, 도서 등 문헌․정보자료 구입비
	홍보비	ㅇ 인문실험 활동시 필요한 경우 관련한 판넬 제작, 포스터 제작 등
임차비		ㅇ 인문실험 활동을 위해 공간필요시 임차비 등 * 전체 예산의 50%를 넘지 않게 함
여비		ㅇ 인문실험 활동을 위해 필요한 도시간 이동 경비
사업추진비		ㅇ 프로젝트 수행과 관련한 업무협의 회의비 회의비 기준 1인당 5,000원, 식비 기준 1인당 1일 10,000원 (회의비,식비 중 택일하여 사용)

서식2		개인정보 제공 및 활용 동의서

개인정보 제공 및 활용 동의서

본인은 「삼삼오오 청년 인문실험 공모전」 사업에 참여함에 있어 개인정보 보호법 제15조의 규정에 의거하여 아래와 같이 개인정보를 제공 및 활용하는 것에 동의합니다.

〇 개인정보 이용 목적

- 지원금 교부에 따른 참여자 정보수집 및 활용

〇 개인정보 이용 항목

- 이름, 주소, 생년월일, 연락처, 소속 등

〇 개인정보 이용 방법

- 본 사업에 지원한 개인의 정보는 본 사업의 관리를 담당하는 (사)한국문화의집협회에서 업무 처리 시에만 사용

2019년   월   일

동의자 성 명 :       (인/서명)

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*참여자가 많을 경우 추가하여 사용하세요.