[서식 1]

영유아용 카시트 지원 신청서

□ 한 가지도 빠짐없이 신청서 내용을 작성해주세요.

영유아용 카시트 지원 신청서

1. 차    량

소 유 자

주민등록번호

-

사용 자녀와의 관계

2. 신 청 자

(보호자)

주민등록번호(보호자)

-

사용 자녀와의 관계

3. 카시트 사용

자녀 이름

(2인 이상 신청하는 경우 모두 기재)

주민등록번호

(카시트 사용자녀)

4. 카시트 수령

주    소

(       -       )

5. 연 락 처

자  택:

⑥ E-mail

휴대폰:

6. 보유차량

차 종

차량번호

7. 자녀관계

자 녀 수

□ 1명  □ 2명   □ 3명 이상

카시트 사용

자녀연령

□ 2019년 출생  □ 2018년 출생  □ 2017년 출생  □ 2016년 출생

□ 2015년 출생  □ 2014년 출생  □ 2013년 출생

8. 우선순위

아래 우선순위 중 본인이 해당되는 순위를 체크해주세요.		증 빙 서 류
□	1. 기초생활수급자 가정	기초생활수급자 증명서
□	2. 차상위계층 가정	차상위 계층임을 증명할 수 있는 증명서
□	3. 다문화 가정	다문화가족을 증명할 수 있는 증명서
□	4. 한부모 가정	한부모가족임을 증명할 수 있는 증명서
□	5. 세 자녀 이상 가정	가족관계증명서 등 세 자녀 이상임을 증명할 수 있는 증명서

* 기초생활 수급자, 차상위계층, 한부모 가정은 개인정보 수집 및 이용 활용에 동의 시

증빙 서류 제출 생략 가능(시군 및 읍면동에서 자동으로 증빙 서류 확인이 가능)

9. 카시트 선택

*제품 미선정으로

생략 가능

사진

□

보급되는 카시트는 공익 목적으로 보급되는 물품이므로 매매, 유상양여, 다른 물품으로의 교환 등을 금하며, 보급 대상자로 선정된 자가 이를 위반하였을 시 무상 보급 결정을 취소할 수 있으며, 무상 보급된 카시트를 반환하거나 제품평가액(납품가액) 반환 및 민ㆍ형사상의 책임을 질 수 있습니다.

․ 위 내용에 동의하십니까?   동의  □     동의 안함 □

위와 같이 유아보호용 장구(카시트) 지원을 신청합니다.

2019년      월       일

신청자명 :                 (서 명)

평창군수 귀하

[서식 2]

개인정보 수집 및 이용 활용 안내 동의서

※ 개인정보보호법 제15조, 제16조, 제18조, 제22조, 제23조, 제24조, 제24조의2 관련】

1. 개인정보의 수집 및 이용목적

『개인정보 보호법』에 의거 수집한 개인정보를 다음의 목적을 위해 활용합니다. 이용자가 제공한 모든 정보는 아래 목적에 필요한 용도 이외로는 사용되지 않으며, 이용 목적이 변경될 시에는 사전 동의를 구할

것입니다.

가. 영유아 보호용 카시트 지원 신청에 따른 선발 및 운영에 따른 자료로 활용

□ 상기 본인이 작성한 무상 보급 신청서의 내용 및 증빙서류는 사업대상자 선발 및 사업 운영을 위한 목적으로 활용됩니다.

□ 기초생활수급자, 차상위계층, 한부모 가정의 증빙서류는 도, 시군 및 읍면동에서 신청자를 대신하여 발급 및 활용됩니다.

나. 신청자 및 선정자 관리

□ 수집한 정보는 강원도에 제공되어 대상자 선정, 관리 및 사업 운영 지원을 위한 목적으로 활용됩니다.

□ 수집한 정보를 활용하여 사업 대상자 중복 선정 방지 목적으로 활용됩니다.

□ 선정결과 및 카시트 배송 안내, 만족도 조사, 사후관리 등의 목적으로 활용됩니다.

2. 개인정보 수집 항목

대상자 선정 및 관리의 직접적인 내용과 관련 최소한의 개인정보만을 수집합니다.

가. 신청자 정보

□ 신청자 성명․주민등록번호, 차량소유자 성명․주민등록번호, 자녀 성명․주민등록번호, 카시트 수령 주소,  연락처(자택, 휴대폰), 이메일주소, 보유차량(차량명, 차량번호), 우선순위와 관련하여

개인 민감정보(기초생활보장 수급권자, 차상위계층, 한부모가족 여부 등 우선순위 확인을 위한 필수 정보), 자녀관계(자녀수,  카시트 사용 자녀 연령) 등 선정기준 관련 정보

나. 개인정보 수집방법

□ 사업 대상자 희망 신청서 및 증빙서류 확인 및 접수(직접방문 또는 우편), 전화 및 이메일 문의

3. 개인정보의 보유 및 이용기간 : 처리목적 달성 시까지

본 사업 대상자 희망 신청서 접수일부터 사업 종결 시까지 한하여 신청자의 개인정보를 수집 및 이용하고   개인정보 보유기간의 경과, 처리목적 달성 등 개인정보가 불필요하게 되었을 때는 지체 없이 해당 개인   정보를 파기합니다. 단, 아래의 사유로 한하여 명시한 기간 동안 보존합니다.

· 보존기간 : 6년

· 보유사유 : 소관 업무 수행 관련하여「공공기록물 관리에 관한 법률 시행령」에서 정한 보유기간 및 총괄적 카시트 사업의 사후 관리

4. 이용기관의 명칭 : 평창군(033-330-2147)

●〈공통〉․개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? : 동 의  □     동의 안함 □

※ 개인정보 수집 및 이용을 거부할 수 있으나, 동의 거부시 본 사업 대상자 선정에서 제외될 수 있습니다.

년       월      일 / 동의인(신청자) :             (  서 명  )

※ 만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법적 대리인의 동의가 필요

위와 같이 개인정보를 수집․이용하는 데에 동의하십니까? ( 예,  아니오 )

대상자녀         성명
법정대리인       성명                 (서명 또는 인)

●〈공통(차량소유주)〉고유식별정보(주민등록번호) 수집 및 이용에 동의하십니까? 동의  □    동의 안함 □

※ 고유식별정보 수집 및 이용을 거부할 수 있으나, 동의 거부 시 본 사업 대상자 선정에서 제외될 수 있습니다.

년      월       일     /   동의인(차량소유주) :             (서 명)

●〈기초생활보장수급권자 및 차상위 계층, 한부모 가정 등 해당〉

․ 민감정보 수집 및 이용에 동의하십니까? 동의  □     동의 안함 □

※ 민감정보 수집 및 이용을 거부할 수 있으나, 동의 거부 시 본 사업 대상자 선정에서 제외될 수 있습니다.

년      월       일     /   동의인(신청자) :             (서 명)

※ 만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법적 대리인의 동의가 필요

위와 같이 민감정보를 수집․이용하는 데에 동의하십니까? ( 예,  아니오 )

대상자녀     성명

법정대리인   성명                (서명 또는 인)