[제1호 서식]

슬레이트 철거 및 지붕개량사업 지원 신청서

신청자 현황	성 명			생년월일
	소재지
	연락처(h.p)
건축물 현황	건축연도			슬레이트 면적 (㎡)
	건축연면적 (㎡)	계	주건물		부속건물(000)			0000
	관리유형	자가□, 임차□		거주현황			거주□, 빈집□
	건축물대장 등재여부	등재□, 미등재□
	가구유형	기초□, 차상위□, 기타 취약계층□, 일반□
지원신청 내용	신청내용	철거□,지붕개량□		사업시기		( )월
	연계여부	비연계□, 연계□(연계사업명 : )
위와 같이 슬레이트 지붕 철거 지붕개량 지원을 신청합니다. 20 . . . 신청인 : (서명 또는 인) 건축주 : (서명 또는 인) 평창군수 귀하
첨부서류	위치도 및 사진현황 1부, 소유권을 확인할 수 있는 서류(건축주에 한함) 1부, 임대차계약서(임차인 경우) 사본 1부, 등본1부

※ 건축주와 신청인이 다른 경우 건축주 서명 또는 날인

※ 사업대상자 선정 통보후 3개월이내 사업이 진행되지 않을 경우 사업대상자 취소     또는 후보자로 변경됨.

슬레이트 건축물 위치도 및 사진 현황
성 명		소재지
위치도
사진 현황

※ 철거 대상 건축물이 1개동 이상으로 구성된 경우 모든 동의 사진을 첨부

[제2호 서식]

면적 조사서

□ 기본사항

건축주명			주소				연락처
건축연식					용 도	주택, 부속건물(창고, 축사), 기타
처리 후 계획		1. 처리 후 철거(자비, 빈집정비사업) 2. 처리 후 방치 3. 처리 후 지붕개량(환경부 사업, 자비, 농어촌주택개량사업, 빈집정비사업, 자가가구 주거급여사업, 취약지역 생활여건 개선사업 및 기타 타부처 연계 등)

□ 면적조사 및 확인

면적조사

처리비용 및 확인사항

구 분

개수집계  / 계산식

해체․처리비용

- 총 계 :

․국  비 :

․지방비 :

․자부담 :

면적

산출

1. 개수집계

- 총 면적 :          ㎡

종 류	규격 (cm)	장당 면적 (㎡)	개수
소 골	182*72	1.3104
	212*72	1.5264
	242*72	1.7424
대 골	182*96	1.7472
	212*96	2.0352
	242*96	2.3232
용마루	100*34	0.34
기 와	100*50	0.5
기 타

1-1. 면적계산(장당면적 × 장수)

2. 계산식에 의한 조사

- 총 면적 :            ㎡

2-1. 면적계산(가로×세로×겹이음율(할증율))

해체처리 희망일

20  .   .    .

면적조사

및 확인사항

면적조사 및 비용산출에 대하여 공무원이 직접 현장에서 확인하였으며, 향후 슬레이트 처리 관련 제반업무 일체를 위임하는 것에 동의합니다.

건축주 :                 (인)

(위임자)

업  체 :                 (인)

공무원 :                 (인)

(위탁사업자)

20  .    .    .

면적 산출서

건축주명		주소

1	공사 전 건물 전경 (슬레이트 면적이 확인 가능한 사진)	평 면 도 (사진과 면적 확인이 가능한 도면)
2	공사 전 건물 전경 (슬레이트 면적이 확인 가능한 사진)	평 면 도 (사진과 면적 확인이 가능한 도면)

번 호	종 류	구조 및 규격	산출근거	면적
1
2
총 계

※ 철거 대상 건축물이 여러 동으로 구성된 경우 모든 동의 사진을 첨부(여러 각도에서 촬영)

[제3호 서식]

슬레이트 해체․철거작업 점검표

철거 현장	주소	점검일자	20 . . .
구 분	점검 항목	(◯ , ☓)	비고(사진)
철거전	○ 현장 출입금지 간판 설치
	○ 안전수칙 간판설치
	○ 위생설비 설치
	○ 비계설치(안전대, 생명선, 가림막 등)
	○ 보양설치 및 습윤제 살포(분무기, 물)
	○ 안전보호구는 착용하고 있는가
	○ 작업전 교육 여부
철거중	○ 생명선은 안전대에 잘 연결되어 있는가
	○ 슬레이트를 땅으로 던지지는 않는가
	○ 작업도구는 안전하게 사용하는가
철거후	○ 폐슬레이트 이중포장 상태
	○ 배출자 표지부착
	○ 보양 마감 상태 및 청소상태
	○ 작업후 보호의, 장갑 등 잔재물 포장 유무
철거면적 확인	○ 철저전 면적과 철거후 면적의 증감여부

20   .     .     .

점검자   소속       직급         성명           (서명 또는 인)

슬레이트 해체․철거작업 사진 대지

비계설치 1 (안전대, 생명선, 가림막 등)	비계설치 2 (안전대, 생명선, 가림막 등)
보양설치	안전보호구 착용
작업 전 교육	작업준비 완료 전경
습윤제 살포	슬레이트 하역
보양 및 비계 정리	철거 완료 후 주변정리

지붕 설치 작업 사진 대지

작업 전
덧집 만들기 및 시공
지붕설치 완료

※ 건축물이 1개동 이상으로 구성된 경우 모든 동의 사진을 첨부

※ 슬레이트 해체 전, 중, 후 및 지붕개량 사진은 동일한 곳에서 사진 촬영

철거 면적 증감 확인서

○ 총  괄

구 분

면적조사서(철거전 조사)

철거 면적 사후 검증 확인서

개수집계  / 계산식

개수집계  / 계산식

면적

산출

1. 개수집계

- 총 면적 :          ㎡

종 류	규격 (cm)	장당 면적 (㎡)	개수
소 골	182*72	1.3104
	212*72	1.5264
	242*72	1.7424
대 골	182*96	1.7472
	212*96	2.0352
	242*96	2.3232
용마루	100*34	0.34
기 와	100*50	0.5
기 타

1-1. 면적계산(장당면적 × 장수)

2. 계산식에 의한 조사

- 총 면적 :            ㎡

2-1. 면적계산(가로×세로×겹이음율(할증율))

1. 개수 집계(철거작업 시 수행) 방법

- 총 면적 :          ㎡

종 류	규격 (cm)	장당 면적 (㎡)	개수
소 골	182*72	1.3104
	212*72	1.5264
	242*72	1.7424
대 골	182*96	1.7472
	212*96	2.0352
	242*96	2.3232
용마루	100*34	0.34
기 와	100*50	0.5
기 타

1-1. 면적계산(장당면적 × 장수)

※수량을 확인 할 수 있는 사진, 도면 등 첨부

2. 슬레이트 철거 후 중량 확인 검증 방법

2-1. 면적조사 대비 중량 확인

※중량을 확인할 수 있는 계근표 등 1부.

확인자:

소속       직급        성명       (인)

○ 상세 산출내역

번호	종류	구조 및 규격	면적조사서(철거전 조사)		철거 면적 사후 검증 확인서		비고
			산출근거	면적	산출근거	면적
1
2
계

※ 철거 전후 면적의 증감이 있는지 비교 확인하고, 면적의 차이가 있는 사유 기술

[제4호 서식]

슬레이트 철거 및 지붕개량사업 보조금 지급 신청서

신청자 현황	업체명
	대표자
	소재지
	연락처(h.p)
지원신청 내용	신청내용	철거□, 지붕개량□
	연계여부	비연계□, 연계□(연계사업명 : )
입금계좌	은행명
	계좌번호
	예금주
위와 같이 슬레이트 지붕 철거 및 지붕개량 완료에 따른 보조금 지급을 요청합니다. 20 . . . 신청인 : (서명 또는 인) 평창군수 귀하
첨부서류	면적조사서, 면적산출서, 점검표, 통장 사본, 사진대지 등

※ 지원 신청서 양식, 첨부서류 등은 지방자치단체 여건에 따라 변경 가능

※ 공사업자 등이 일괄 신청하는 경우 신청자 항목에는 공사업자의 정보를 기재하고, 공사가 완료된 신청인내역과 증빙서류를 제출