〔별지 제4호서식〕 사용료등의 반환신청서
단 체 명		대표자		주민등록 번 호
단체의 소재지 또는 대표자주소				연 락 처 전화번호
행사의 명칭 (공연,전시 등)
사 용 기 간	20 년 월 일( ) : 부터 20 년 월 일( ) : 까지
출연자 및 참석 예 정 인 원	출연진 명, 입장객 명
사용시설 및 부 대 시 설	◦기본시설 : ( )대공연장, ( )소공연장, ( )전시실, ( )야외무대 ◦부대시설 : 피아노( ), 무대조명( ), 음향반사판( ), 무선마이크( ), 빔프로젝트( )
반환신청사유
평창군종합문화예술회관설치및운영조례 제13조 및 동시행규칙 제12조의 규정에 의하여 위와 같이 반환신청합니다. 년 월 일 신청인 : 주 소 성명(단체명) 첨부 : 반환대상 증빙서류 1부. 평 창 군 수 귀하