주민등록법 시행규칙 [별지 제23호서식] <개정 2016. 12. 30.>
주민등록 신고(신청) 지연 사유서
※ 아래의 유의 사항을 읽고 작성하기 바랍니다.
신고(신청) 지연자	성명	주민등록번호		신고 의무자와의 관계
지연 신고(신청) 내용	지연 시작일(발생일)	지연 신고(신청)일
	지연 내용	지연 기간
	지연 사유
과태료 부과 금액		경감 사유
		년 월 일
※ 신고 지연 대상자가 직접 신고하는 경우 작성하지 않습니다.
신고인	성명 (서명 또는 인)		주민등록번호
	주소 (시ㆍ도) (시ㆍ군ㆍ구)		연락처
읍ㆍ면ㆍ동장 및 출장소장 귀하
유의 사항
이 지연 사유서는 「주민등록법 시행규칙」 제21조제3항에 따라 과태료가 경감되는 경우에만 작성합니다. 의견 진술을 말로 하는 경우에는 담당 공무원이 받아 적은 후 본인이 확인해야 합니다. ‘과태료 부과 금액’ 칸과 ‘경감 사유’ 칸은 신청인이 작성하지 않습니다.
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]