【별지 1호】

제안서 평가위원(후보자) 등록 신청서

성명			주민등록번호					전문분야
자택	주 소	(우편번호 )
	전화번호						휴대폰
직장	직 장 명						직위(직급)
	주 소	(우편번호 )
	전화번호						팩스번호
	e-mail
학력사항	취득년월			학교		학위				전공
경력사항	근무기간			근무처		직위				주요업무
자격증 보유현황	취득년월			자격증명		인가ㆍ관리기관				비고
저서 및 논문
그 밖의 사항

위와 같이 제안서 평가위원(후보자) 등록 신청서를 제출합니다.

2017년.     0월.      0일.

작성자 :                 (인)

평창군수 귀하

【별지 2호】

보 안 각 서

○ 건 명 : 2018 평창 동계올림픽 스타디움 승하차장 구간 조형물 제작·설치

본인은 평가업무를 수행함에 있어 아래사항을 준수하고 관계 절차에 따라 위원의 양심과 도리로 공정하게 수행할 것을 서약하며 이에 각서를 제출합니다.

1. 당해 평가업무 수행과정에서 습득한 평가위원(예비위원을 포함)정보 등 제반내용을 외부에 누설하지 않겠습니다.

2. 이유여하를 막론하고 이해관계자에게 어떤 부당한 요구를 하거나 금품․향응 등을 제공받지 않겠습니다.

3. 평가위원으로 수락한 시점부터 평가가 완료될 때까지 입찰참여업체의 관계자와는 어떠한 경우에도 직․간접적으로 개별 접촉하지 않겠습니다.

4. 위 내용을 위반할 시에는 관계법령에 따라 어떠한 처벌이라도 감수하겠습니다.

2017년.   0월.    0일.

서약자 : 평가위원               (서명 또는 인)

평창군수 귀하

<붙임 3>

개인정보 이용 동의서
본인은「개인정보보호법 제15조 제1항 및 제2항」에 따라 ‘2018 평창 동계올림픽 스타디움 승하차장 구간 조형물 제작·설치’ 제안서 평가위원 신청을 위해 개인정보 활용에 동의합니다.
	① 제공받는 기관		평창군청
	➁ 이용 목적		본인확인절차, 대상자 적격여부 판단, 제안서 평가위원 활동 등
	➂ 제공 항목		이름, 생년월일, 주소, 학력, 연락처,주요경력, e-mail 등
	➃ 개인정보 보유 및 이용기간		동의서 작성일로부터 ( 1개월 )
	➄ 고유식별 및 민감정보 처리에 동의		☑ 동의함 □ 동의하지 않음
※ 귀하께서는 개인정보 제공 및 활용에 거부할 권리가 있음을 알려드리며, 거부하실 경우 신청서 접수가 불가능함을 알려드립니다.
2017. . .
성명 (서명 또는 인)
평창군수 귀하