[별지 제1호 서식]

급수공사 신청서
신 청 자	주 소			전 화 번 호
	성 명			생 년 월 일
수도전 설치 위치
용 도	□가정용 □업무용 □영업용 □욕탕용 □임시급수(용도 : )
공사구분	□ 신설 □ 개조 □ 수선 □ 철거 □기타( )			구경(계량기) 급 수 전 수		mm 전
건축 연면적		㎥		가 구		세대 명
건물준공(예정)일				기 타
「평창군 수도급수 조례」 제6조와 같은 조례 시행규칙 제2조제1항에 따라 급수공사를 신청합니다. 년 월 일 신청자 성 명 ： □ 평 창 군 수 귀하
<기 부 체 납 원> 급수공사 준공과 동시에 수도관의 분기점부터 수도계량기 까지 급수시설 모두를 「평창군 수도급수 조례」 제11조와 같은 조례 시행규칙 제8조에 따라 귀 군에 기부체납 할 것을 서약합니다. 신청자 성 명 ： □ 평 창 군 수 귀하
첨부서류 1. 계량기 설치 부근 약도 1부 2. 토지 또는 건물 소유자의 승낙서 1부(타인의 토지 또는 건물에 설치하려는 경우) 3. 급수대상 세대주명과 급수인구 현황, 주민동의서(공용급수설비일 경우)

<뒷면>

토지(건물) 사용 승낙서 사용자 성 명 : 위 신청인이 본인의 토지(건물) 내에 급수관을 매설ㆍ통과 시키거나 급수설비를 설치하는 데 이의 없이 사용을 승낙합니다. 년 월 일 소유자 주소： 성명： □	구 분	현 장 조 사 내 역
	본관구경	mm		재질
	급수관구경	mm
	급 수 관	연 장	m
	도로굴착 관 계	구 분	길 이		폭		높이
		도로굴착
	도로포장 관 계	아 스 콘 포 장	m		m		m
		콘크리트 포 장	m		m		m
		보도블럭 포 장	m		m		m
		기 타
위 치 도