[별지 제12호서식]													(앞면)
개발부담금 분할 납부 신청서											처리기간
											30일
신청인	① 성 명					② 주민등록번호
	③ 상 호					④ 전화번호
	⑤ 사무소 소재지 또는 주소
신청 내용
⑥ 대상 사업명
⑦ 부과 금액
⑧ 납부 기일
⑨ 분할 납부 희망일			. .		. .			. .		. .
⑩ 분납 금액
⑪ 분납 사유
「개발이익환수에 관한 법률 시행령」 제24조제1항에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 서명 또는 인 평 창 군 수 귀하
구비서류: 분할 납부 사유를 증명할 수 있는 자료												수수료
												없음
							210㎜×297㎜(신문용지 54g/㎡)

이 신청서는 다음과 같이 처리됩니다.													(뒷 면)
신청인						경유기관	처리기관
						없음	특별자치도지사ㆍ시ㆍ군ㆍ구 토지관리 담당
	신청서 작성							▶	접 수
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										▼
									검 토
											▼
									결 재
											▼
									원부 기재