[별지 제3호서식]							(앞면)
개발부담금 고지 전 심사청구서						처리기간
						15일
신청인	① 성 명		② 주민등록번호
	③ 상 호		④ 전화번호
	⑤ 사무소 소재지 또는 주소
심사청구 내용
⑥ 대상 사업명
⑦ 부과 예정 금액
⑧ 부과기준
⑨ 심사청구 사유
「개발이익환수에 관한 법률 시행령」 제16조제2항에 따라 위와 같이 심사청구합니다. 2011년 월 일 청구인 서명 또는 인 평창군수 귀하
구비서류: 관계 증명서류 또는 증거물								수수료
								없음
				210mm×297mm(신문용지 54g/㎡)

이 청구서는 다음과 같이 처리됩니다.												(뒷면)
청구인						경유기관	처리기관
						없음	특별자치도지사ㆍ시ㆍ군ㆍ구 토지관리 담당
	신청서 작성							▶	접 수
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										▼
									검 토
										▼
									전문가 자문
										▼
									결 재
										▼
									원부 기재