[별지 제1호 서식]

[1면]

장애인 등록 및 서비스 신청서										처리기간
										별도안내
장애인 (신청인)	성 명				영문성명1)				생년월일 (외국인번호)
	성 별		남․여		사회보장	□ 수급자 □ 차상위계층 □ 기타
	(현)주 소								전화번호
	(전)주 소								전입일자
보호자 (세대주)	성명	한글			신청인과의 관계				생년월일
		영문1
	주 소								전화번호
○ 장애유형
장애부위 및 상태․ 장애등급	보행상 장애 (□ 있음, □ 없음) 기타 :								입소 시설명
	장애명								중복장애명
	장애등급								장애등급호
상담소견	․ 해당란에 V 표시 □ 「장애인복지법시행규칙」별표 1에 따른 장애에 해당하는 것으로 판단되므로 진단기관에 장애진단을 의뢰 □「장애인복지법시행규칙」별표 1에 따른 장애에 해당하지 아니하는 것으로 판단됨
복지요구	□ 장애인보조기구 지원 □ 특수교육 □ 취업알선 □ 직업훈련 □ 기타 □ 장애수당 등 □ 학비 □ 자금대여 □ 시설입소
국가유공자와 지원대상자로서 상이등록자(상이등급 1급∼ 7급) 여부 : □ 해당 □ 비해당
○ 서비스 신청
서비스 종류				신청구분				재발급/반납 사유
□ 장애인등록 ( □ 복지카드 신청)				□신규				ㆍ재발급사유 □ 기간만료 □ 훼손 □ 분실 □ 기재사항 변경 □ 기타 ㆍ반납사유 □ 사망 □ 양도․증여 □ 폐차 □ 등록말소 □ 기타
□ 장애인자동차표지 발급 신청				□신규 □재발급
□ 고속도로통행료 할인카드 발급 신청				□신규 □재발급 □반납
□ 장애인보조기구 교부(대여·수리) 신청				□교부 □대여 □수리
□ 장애인등록증 재발급 신청				□재발급				□ 분실 □ 훼손 □ 보호자변경 □ 기타 □ 신용카드등과 통합된 등록증교부신청 □ 카드전환 ( → )
1) 신용카드 등과 통합된 장애인등록을 신청하는 경우에만 기재합니다.
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

○ 신용카드ㆍ직불카드와 통합된 장애인등록증을 발급받으려는 경우

[2면]

신청구분	□ 복지(구입)카드 □ 보호자 카드		카드구분		□ 신용 □ 직불
장 애 인	직 장 명		부서/직위		/		휴 대 전 화
	직장주소						전 화 번 호
보 호 자	직 장 명		부서/직위		/		휴 대 전 화
	직장주소		전화번호				전 화 번 호
대금결제	대금청구지	□ 자택 □ 직장					비밀번호 *수령 후 등록
	대금결제일	□ 1일 □ 5일 □ 11일 □ 17일
자동이체 신 청	계좌번호		금융 기관명				예금주명
소유차량	장애인용 LPG자동차(□ 있음, □ 없음)		차량명의		□ 본인 □ 보호자 □ 공동명의
○ 장애인자동차표지/고속도로 통행료할인카드 발급(재발급) 신청
운 전 자	성 명			생년월일 (외국인번호)
	주 소			전화번호
	운전면허번호			장애인과의 관계
단체·시설 (장애인자동차 표지 발급 (재발급)	단체·시설명			사업자등록번호
	소 재 지	(전화번호 : )
	종 류	□ 장애인복지단체․시설 □ 노인의료복지시설
	대표자성명			생년월일
자동차	소유자 성명	(장애인과의 관계 : )		생년월일 (사업자 등록번호) (외국인번호)
	자동차등록번호			차종/차명
	배기량/인승/ 적재량			용 도
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

○ 장애인보조기구 교부(대여·수리) 신청 [3면]
주거형태		□ 재가(자가, 전세, 월세) □ 시설입소 □ 기타
희망보조기구		□ 장애인보조기구명( )
수리가 필요한 부위					교부(대여·수리)상 특별히 희망하는 사항
교부받은 실적(최근)		교부년도	종 류		교부기관	교부년도	종 류	교부기관
○ 장애인등록증 재발급 신청
종전등록증발급기관(시․군․구)
○ 감면서비스 신청
□ 건강보험료 감면(건강보험증번호: ) □ 전화요금 감면 □ 전기요금 감면 □ TV수신료 면제 □ 자동차관련 지방세(자동차세, 면허세, 등록세, 취득세)
안내	1. 처리기간은 신청한 서비스에 따라 상이합니다. - 장애인등록, 장애인자동차표지 발급(재발급)：즉시 - 장애인등록증 재발급 : 30일 이내 - 장애인보조기구 교부(대여․수리)：10일 이내 - 고속도로통행료 할인카드 발급 : 30일 이내 2. 장애인등록 신청 또는 장애인등록증 재발급 신청의 경우에 자동이체를 신청하는 경우에는 자동이체 금융기관의 계좌번호가 표시된 통장의 사본을 제시하시기 바랍니다. 3. 장애인용 LPG자동차는 장애인자동차표지 발급 대상인 LPG자동차(택시 등 영업용 차량은 제외)를 말합니다. 4. 등록장애인 여부와 보호자명의 차량인 경우 세대를 같이하는 보호자인지 여부는 공부에 의하여 확인합니다. 5. 차량교체 시 ‘재발급사유’ 중 ‘기재사항 변경’란에 ∨표시하고 자동차 기재란에 새로 취득한 차량정보를 기재합니다. 6. 본인은 이 건 업무처리와 관련하여「전자정부법」제21조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 아래의 담당공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. 7. 본인은 시장․군수․구청장이 이 건 업무처리와 관련하여 국가 및 지방자치단체, 기타 관계기관이 복지대상자에게 제공하는 각종 감면서비스 등의 신청을 접수(대행)하는 것에 동의합니다. 신고인 (서명 또는 인)

첨부 서류	① 장애인등록 신청	사진(2.5cm X 3cm) 1매, 계좌번호가 표시된 통장사본 (자동이체신청 시) ※ 주민등록증 발급을 위한 사진자료를 활용하는 것에 동의합니다.(17세 이상인 경우) (서명 또는 인)
	② 장애인등록증 재발급 신청	장애인등록증(등록증을 잃어버린 경우는 제외합니다)
	③ 장애인 자동차표지 발급 신청	1.「장애인복지법 시행규칙」 제28조제1항 각 호의 어느 하나에 해당하는 장애가 있음을 증명하는 의사의 진단서 1부(재외동포나 외국인의 경우만 해당합니다) 2. 시설대여계약서 또는 임차계약서 사본 1부(자동차를 시설대여 받거나 임차한 경우만 해당합니다) 3. 주운전자의 운전면허증 사본 1부.
		담당 공무원 확인사항 (부동의시 해당서류 사본 제출)	1. 자동차등록증 2. 국내거소신고 사실증명 또는 외국인등록 사실증명 (재외동포나 외국인의 경우만 해당합니다)
	④ 장애인 자동차표지 재발급 신청	1. 장애인자동차표지(잃어버린 경우는 제외하며, 훼손되어 못 쓰게 된 경우 또는 기재사항을 변경하려는 경우만 해당합니다) 2. 변경 사실을 증명할 수 있는 서류 1부(기재사항 변경의 경우만 해당합니다)
	➄ 고속도로통행료 할인카드 신청	사진 (3cm X 3cm) 1매, 할인카드발급비용 (4,000원)
본인은 상기와 같이 장애인 서비스를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (인) 평창군수 귀하
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.

신 청 인				장 애 진 단 기 관					처 리 기 관
									시ㆍ군ㆍ구 (읍ㆍ면 사무소))
	장애인등록신청									접 수
					접 수					장애진단의뢰서발급
					장애진단 실시
					장애진단서 통보			우송		접 수
										장애등급심사
					장애인등록증 제작					결 재
	장애인등록증 교부									장애인등록증 발급