[별지 제1호서식]	(앞쪽)
제 호	처리기간
시체ㆍ유골	□매장 □화장	신고서
즉시
※ □에 √를 기재하시기 바랍니다.
사망자	성 명		주민등록번호	-
주 소
사망장소		사망사유 사망연월일	. . .
매장 또는 화장 장소		분 묘 설 치 연 월 일	. . .
신고인	성 명		주민등록번호	-	사망자와의 관 계
주 소		전 화 번 호
「장사 등에 관한 법률」 제8조 및 같은 법 시행규칙 제2조에 따라 매장(화장)신고합니다. . . . 신고인 (서명 또는 인) 평창군수 귀하
※ 구비서류(화장신고의 경우만 해당합니다) 「의료법시행규칙」 별지 제6호서식의 사망진단서(시체검안서) 또는 읍ㆍ면ㆍ동장의 확인서
제 호
시체ㆍ유골	□매장 □화장	신고증명서
※ □에 √를 기재하시기 바랍니다.
사망자	성 명		주민등록번호	-
주 소		사망사유 사망연월일	. . .
신고인	성 명		주민등록번호	-	사망자와의 관 계
주 소		전 화 번 호
「장사 등에 관한 법률」 제8조 및 같은 법 시행규칙 제2조에 따라 위와 같이 매장(화장)신고를 하였으므로 신고증명서를 발급합니다. 년 월 일 시ㆍ도지사, 특별자치도지사, 시장ㆍ군수ㆍ구청장 □
	210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다.					(뒤쪽)
신고인				처리기관
				시ㆍ도, 특별자치도, 시ㆍ군ㆍ구
	신고서 작성				▶	접 수
						▼
						검 토
						▼
						결 재
						▼
	신고증명서 발급	◀				관리대장 및 신고증명서 작성