[시행규칙 제17호서식]

주민등록신고(신청)지연사유서
신고(신청) 의 무 자	성 명					주민등록번호
	주 소
	※본 적
지 연 신 고 (신청) 사 유 및 내 용
발 생 일 자				신고(신청) 일 자						지연기간
※ 과태료 부과금액
신고(신청) 지 연 자	성 명		주 민 등 록 번 호						신고의무자와의 관 계		비 고
년 월 일 제 출 자： (서명 또는 인)
※ “본적”은 호적신고 지연시에만 기재합니다. ※ “과태료 부과금액”은 민원인이 기재하지 아니합니다.
21012-02411민 99. 6. 18 승인					210㎜×297㎜ 인쇄용지(2급) 60g/㎡