[양식 제4호]

입 양 신 고 서 ( 년 월 일)	※ 뒷면의 작성방법을 읽고 기재하시되, 선택항목은 해당번호에 “○”으로 표시하여 주시기 바랍니다.
구분	양 부	양 모
① 양 친	성명	한글	(성) / (명)	본(한자)		한글	(성) / (명)	본(한자)
한자	(성) / (명)	출생연월일		한자	(성) / (명)	출생연월일
주민등록번호	-	주민등록번호	-
등록기준지
주소
② 양 자	성명	한글	(성) / (명)	본 (한자)		주민등록번호	-
한자	(성) / (명)	성 별	□남 □여	출생연월일
등록기준지
주 소
③양자의 친생부모	부	성명		등록기준지
주민등록번호	-
모	성명		등록기준지
주민등록번호	-
④ 기타사항
⑤ 증 인	성 명	□ 또는 서명	주민등록번호	-
주 소
성 명	□ 또는 서명	주민등록번호	-
주 소
⑥ 동 의 자	부	성명	□ 또는 서명
모	성명	□ 또는 서명
직계존속	□ 또는 서명	주민등록번호	-	관계	양자의
양자의 배우자	□ 또는 서명	주민등록번호	-
후견인	□또는 서명	주민등록 번 호	-	허가 법원		허가 일자	년 월 일
⑦ 신 고 인	양 부	□ 또는 서명	전 화
이메일
양 모	□ 또는 서명	전 화
이메일
양 자	□ 또는 서명	전 화
이메일
법 정 대리인	□ 부모	부	□ 또는 서명	전 화
이메일
모	□ 또는 서명	전 화
이메일
□후견인	□ 또는 서명	전 화
이메일
15세미만자의 입양승낙	허가법원		허가일자	년 월 일
⑧제출인	성 명		주민등록번호	-