《붙임 서식》

▣	총 무 부 서
	1. 2016년 이·반장, 새마을지도자 단체안심 상해보험 가입 안내
	⇒[붙임 1] 이·반장 단체안심 상해보험 가입내역
	⇒[붙임 2] 새마을지도자 단체상해보험 가입 기준안
	⇒[붙임 3] 상해보험 보상처리절차
	2. 평창군 이·반장 강릉아산병원 종합건강검진 할인 안내
	⇒[붙임 4] 협약제안서
	4. 2016년 평창군 농촌학교학생 통학택시 운영 안내
	⇒[붙임 5] 귀가통학택시 탑승 신청서
	⇒[붙임 6] 통학택시비 지원금 신청서
	⇒[붙임 7] 청 구 서
▣	주민생활지원부서
	7. 매개모기(흰줄숲모기) 유충 방제 안내
	⇒[붙임 8] 흰줄숲모기 방제 참고자료

[붙임 1]

이․반장 단체안심 상해보험 가입 내역

1. 개요

○ 종    류 : 평창군 이․반장 단체안심 상해보험

○ 계약기간 : 2015.03.31 ~ 2016.03.30.(가입일로부터 1년)

○ 가입대상 : 평창군 이․반장 전원

○ 보장범위 : 이․반장의 통상 임무수행 및 봉사활동을 포함한 일상생활                 중 신체에 상해로 인한 피해를 입은경우

○ 가입 변경자 계약사항

- 가입자 신규, 해지 변경 등 통보 : 수시

※ 변경내역은 반드시 자치행정과에 통보(통보 없을 시 보험 미적용)

- 신규 이․반장 보험효력 발생일 : 위촉(변동사유 발생)일자 기준

○ 보상청구 절차

- 이․반장 개인이 직접 또는 읍면 ⇒ 보험회사

- 읍면 ⇒ 군 ⇒ 보험회사

2. 보장내용

보장항목	보 장 내 용	보장금액	비고
상해사망	상해 사망 시	2천만원
상해후유장해	상해 후유장해 시 - 장해지급율 100% ~ 3%	2천만원한도
상해입원 의료비	상해사고로 입원치료시 1백만원한도 본인부담금의 90%보상 (10% 공제)	100만원한도
상해통원 의료비	1일 20만원한도(외래 10만원, 처방조제 10만원), 공제금액 별첨	20만원한도
상해입원일당	보험기간중 상해로 인한 입원시 (입원1일당)	1.7만원
질병입원일당	보험기간중 질병으로 인한 입원시 (입원1일당)	0.7만원
골절수술비	골절로 수술시 보험가입금액 지급	40만원
전화금융사기	보이스피싱 피해시	200만원한도

# 상기담보중 상해관련 담보는 천재지변 포함

가. 보험종류별 계약조건

○ 상해사망, 후유장애

- 보험기간 중 발생한 상해사고를 직접원인으로 하여 1년 내 사망한 경우

- 상해(교통사고 포함)로 장해등급분류표에서 정한 장해지급율 100% ～ 3%    에 해당하는 장해상태 발생시

- 본인 사망, 재해 장해 보장 (계약체결 후 중도가입자 포함)

※ 타 제도에 의한 보상과 관계없이 중복보상

○ 상해입원 의료비, 상해통원 의료비

- 상해로 인하여 병원에 입원하여 치료를 받은 경우에는 입원치료       비를 하나의 상해당 100만원 한도로 보상

구 분	보상금액
입원실료, 입원제비용, 입원수술비	‘국민건강보험법에서 정한 요양급여 중 본인부담금’과 ‘비급여(상급병실료 차액 제외)’ 부분의 합계액 중 90% 해당액(다만, 10% 해당액이 계약일 또는 매년 계약해당일로부터 연간 200만원을 초과하는 경우 그 초과금액은 보상합니다)
상급병실료차액	입원시 실제 사용병실과 기준병실과의 병실료 차액 중 50%를 공제한 후의 금액(다만, 1일 평균금액 10만원을 한도로 하며, 1일 평균금액은 입원기간 동안 상급병실료 차액 전체를 총 입원일수로 나누어 산출합니다)

- 상해로 인하여 병원에 통원하여 치료를 받거나 처방조제를 받은 경우

에는 통원의료비를 각각 보상

구분	보 상 한 도
외래	방문 1회당 ‘국민건강보험법에서 정한 요양급여 중 본인부담금’과 ‘비급여’ 부분의 합계액에서 ＜표1 항목별 공제금액＞을 차감하고 외래의 보험가입금액주)을 한도로 보상(매년 계약해당일로부터 1년간 방문 180회 한도)

처방 조제비	처방전 1건당 ‘국민건강보험법에서 정한 요양급여 중 본인부담금’과 ‘비급여’ 부분의 합계액에서 ＜표1 항목별 공제금액＞을 차감하고 처방조제비의 보험가입금액주)을 한도로 보상(매년 계약해당일로부터 1년간 처방전 180건 한도)

＜표1 항목별 공제금액＞

구 분	항 목	공제금액
외래 (외래제비용 및 외래수술비 합계)	의료법 제3조 제6항에 의한 의원, 치과의원, 한의원, 의료법 제3조 제7항에 의한 조산원, 지역보건법 제7조에 의한 보건소, 지역보건법 제8조에 의한 보건의료원, 지역보건법 제10조에 의한 보건지소, 농어촌 등 보건의료를 위한 특별조치법 제15조에 의한 보건진료소	1만원
	의료법 제3조 제3항에 의한 종합병원, 동법 제3조 제4항에 의한 병원, 치과병원, 한방병원, 동법 제3조 제5항에 의한 요양병원	1만 5천원
	국민건강보험법 제40조 제2항에 의한 종합전문요양기관	2만원
처방 조제비	국민건강보험법 제40조 제1항 제2호에 의한 약국, 동법 제40조 제1항 제3호에 의한 한국희귀의약품센터에서의 처방, 조제(의사의 처방전 1건당, 의약분업 예외지역에서 약사의 직접조제 1건당)	8천원

- 타보험과 중복가입일 경우 보험사 약관에 따라 보상

※ 실손보장원칙에 따라 중복보상 불가 (중복보상 가입확인 책임은 보험사측에 있으며, 보험약관상 부분보상 부분 제외)

○ 상해, 질병입원일당

- 보험기간내의 상해 및 질병으로 인한 1일 이상 입원 시 입원일부터 지      급, 180일 한도 지급, 타 제도와 관계없이 중복보상

○ 전화금융사기(보이스피싱)

- 전화금융사기로 금전상의 피해를 입은 경우 보험가입금액내 금전손실액       의 70% 해당액 지급

나. 주요 지급 제한사항

○ 계약자, 피보험자, 수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우

○ 피보험자의 자해, 자살, 자살미수, 형법상의 범죄 행위

(단, 형법상 정당방위, 긴급피난 및 정당방위로 인정되는 경우 보상)

○ 피보험자의 마약, 습관성 의약품 및 알콜 중독

○ 의치, 의수족, 의안, 보청기, 보조기 등 진료재료 구입‧대체‧수선

○ 피보험자의 심신상실 또는 정신질환으로 인한 상해

○ 피보험자의 치의보철, 성형수술 등 미용상 처치

○ 피보험자의 임신, 출산(제왕절개 포함), 유산, 불임시술

○ 보신용 한약재 투약, 고단위 영양제 투여, 진료와 무관한 제비용

○ 건강진단, 예방접종 등 의사의 임상적 소견과 관련 없는 검사

○ 진료와 무관한 제 비용(전화비, 제증명서료, TV시청료 등), 상당한 사유가      없는 고단위 영양제 투여 비용

○ 기타 보상하지 않는 손해는 보험사 약관에 따름

[붙임 2]

새마을지도자 단체상해보험 가입 기준안

1. 계약일반에 관한 사항

○ 종    류 : 평창군 새마을지도자 단체상해보험

○ 계약기간 : 2015.07.16 00:00 ~ 2016.07.15 24:00

○ 가입대상 : 평창군 새마을지도자(399명)

(남: 189명, 51세, 여: 210명, 55세)

- 적용 대상자에 대한 보험 가입제한 없음

※ 가입 대상 인원 및 평균연령은 계약일 기준으로 다소 변동될 수 있음.

○ 보험료 적용 : 연령- 평균연령 적용, 급수- 단일급수 적용

○ 보 장 범 위 : 직무수행과 관계없이 24시간 365일 보장

○ 보험료 납부 : 계약일로부터 1개월 이내 일괄 납부

○ 보 장 범 위 : 업무 중․외를 불문하고 24시간 365일 보장

○ 보험예정금액 : 금14,932,470원

○ 무심사 원칙 : 계약체결 당시 재직중인 새마을지도자 전원 무심사

○ 가입 변경자 계약사항

- 가입자 신규, 해지 변경 등 통보 : 매월

- 신규 새마을지도자 보험효력 발생일 : 위촉(변동사유 발생)일자 기준

- 보험료 정산 : 위촉(변동사유 발생)일자를 기준으로 (소급)일할정산

○ 입찰방법 : 최저가 낙찰제

○ 계약참가 자격

- 보험업법에 따라 보험업을 영위하는 업체

- 최근 기준보험 지급여력 비율 150% 이상인 업체(2013.12월기준)

- 감독관청으로부터 경영개선 명령을 받은 보험사에 대하여는 원칙적으로 계약참가 자격을 제한함(단, 경영개선 명령을 받은 보험사는 감독관청으로부터 받은 경영개선안을 제출하여야 함)

▶ 공동수급(컨소시엄) 가능 : 공동수급일 경우 대표보험사를 선정사고 행․재정․법률적 책임은 대표보험사가 진다. 다만, 대표보험사가 계약을 이행할 수 없는 경우에는 공동 수급에 참여한 보험사에서 연대하여 책임을 진다.

2. 보장내용(최소보장 요구사항)

보장항목	보 장 내 용	보장금액	비고
상해사망	상해 사망 시	2천만원
상해후유장해	상해 후유장해 시 - 장해지급율 100% ~ 3%	2천만원한도
상해입원 의료비	상해사고로 입원치료시 1백만원한도 본인부담금의 90%보상 (10% 공제)	100만원한도
상해통원 의료비	1일 20만원한도(외래 10만원, 처방조제 10만원), 공제금액 별첨	20만원한도
상해입원일당	보험기간중 상해로 인한 입원시 (입원1일당)	1.7만원
질병입원일당	보험기간중 질병으로 인한 입원시 (입원1일당)	0.7만원
골절수술비	골절로 수술시 보험가입금액 지급	40만원
전화금융사기	보이스피싱 피해시	200만원한도

# 상기담보중 상해관련 담보는 천재지변 포함

가. 보험종류별 계약조건

○ 상해사망, 후유장애

- 보험기간 중 발생한 상해사고를 직접원인으로 하여 1년 내 사망한 경우

- 상해(교통사고 포함)로 장해등급분류표에서 정한 장해지급율 100% ～ 3%    에 해당하는 장해상태 발생시

- 본인 사망, 재해 장해 보장 (계약체결 후 중도가입자 포함)

※ 타 제도에 의한 보상과 관계없이 중복보상

○ 상해입원 의료비, 상해통원 의료비

- 상해로 인하여 병원에 입원하여 치료를 받은 경우에는 입원치료       비를 하나의 상해당 100만원 한도로 보상

구 분	보상금액
입원실료, 입원제비용, 입원수술비	‘국민건강보험법에서 정한 요양급여 중 본인부담금’과 ‘비급여(상급병실료 차액 제외)’ 부분의 합계액 중 90% 해당액(다만, 10% 해당액이 계약일 또는 매년 계약해당일로부터 연간 200만원을 초과하는 경우 그 초과금액은 보상합니다)
상급병실료차액	입원시 실제 사용병실과 기준병실과의 병실료 차액 중 50%를 공제한 후의 금액(다만, 1일 평균금액 10만원을 한도로 하며, 1일 평균금액은 입원기간 동안 상급병실료 차액 전체를 총 입원일수로 나누어 산출합니다)

- 상해로 인하여 병원에 통원하여 치료를 받거나 처방조제를 받은 경우

에는 통원의료비를 각각 보상

구분	보 상 한 도
외래	방문 1회당 ‘국민건강보험법에서 정한 요양급여 중 본인부담금’과 ‘비급여’ 부분의 합계액에서 ＜표1 항목별 공제금액＞을 차감하고 외래의 보험가입금액주)을 한도로 보상(매년 계약해당일로부터 1년간 방문 180회 한도)

처방 조제비	처방전 1건당 ‘국민건강보험법에서 정한 요양급여 중 본인부담금’과 ‘비급여’ 부분의 합계액에서 ＜표1 항목별 공제금액＞을 차감하고 처방조제비의 보험가입금액주)을 한도로 보상(매년 계약해당일로부터 1년간 처방전 180건 한도)

＜표1 항목별 공제금액＞

구 분	항 목	공제금액
외래 (외래제비용 및 외래수술비 합계)	의료법 제3조 제6항에 의한 의원, 치과의원, 한의원, 의료법 제3조 제7항에 의한 조산원, 지역보건법 제7조에 의한 보건소, 지역보건법 제8조에 의한 보건의료원, 지역보건법 제10조에 의한 보건지소, 농어촌 등 보건의료를 위한 특별조치법 제15조에 의한 보건진료소	1만원
	의료법 제3조 제3항에 의한 종합병원, 동법 제3조 제4항에 의한 병원, 치과병원, 한방병원, 동법 제3조 제5항에 의한 요양병원	1만 5천원
	국민건강보험법 제40조 제2항에 의한 종합전문요양기관	2만원
처방 조제비	국민건강보험법 제40조 제1항 제2호에 의한 약국, 동법 제40조 제1항 제3호에 의한 한국희귀의약품센터에서의 처방, 조제(의사의 처방전 1건당, 의약분업 예외지역에서 약사의 직접조제 1건당)	8천원

- 타보험과 중복가입일 경우 보험사 약관에 따라 보상

※ 실손보장원칙에 따라 중복보상 불가 (중복보상 가입확인 책임은 보험사측에 있으며, 보험약관상 부분보상 부분 제외)

○ 상해, 질병입원일당

- 보험기간내의 상해 및 질병으로 인한 1일 이상 입원 시 입원일부터 지      급, 180일 한도 지급, 타 제도와 관계없이 중복보상

○ 전화금융사기(보이스피싱)

- 전화금융사기로 금전상의 피해를 입은 경우 보험가입금액내 금전손실액       의 70% 해당액 지급

나. 주요 지급 제한사항

○ 계약자, 피보험자, 수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우

○ 피보험자의 자해, 자살, 자살미수, 형법상의 범죄 행위

(단, 형법상 정당방위, 긴급피난 및 정당방위로 인정되는 경우 보상)

○ 피보험자의 마약, 습관성 의약품 및 알콜 중독

○ 의치, 의수족, 의안, 보청기, 보조기 등 진료재료 구입‧대체‧수선

○ 피보험자의 심신상실 또는 정신질환으로 인한 상해

○ 피보험자의 치의보철, 성형수술 등 미용상 처치

○ 피보험자의 임신, 출산(제왕절개 포함), 유산, 불임시술

○ 보신용 한약재 투약, 고단위 영양제 투여, 진료와 무관한 제비용

○ 건강진단, 예방접종 등 의사의 임상적 소견과 관련 없는 검사

○ 진료와 무관한 제 비용(전화비, 제증명서료, TV시청료 등), 상당한 사유가      없는 고단위 영양제 투여 비용

○ 기타 보상하지 않는 손해는 보험사 약관에 따름

3. 기타사항

○ 정상적으로 보험가입(계약)후 지급사유 발생 시 유예기간 없이 즉시 지급

○ 컨소시엄 구성시 대표보험사를 반드시 지정하고 보험급여 지급 및

모든 행정업무를 대표 보험사에서 처리함을 원칙으로 함.

○ 보험가입에 필요한 개인정보가 타 용도로 사용 되었을 시 공급사(보험사)에 민․형사상 책임이 있음.(개인정보에 관한 법률 준수)

○ 계약시 감독관청 인가서류(약관, 사업방법서, 감독관청 접수증사본) 제출

[붙임 3]

평창군청

이반장, 새마을지도자 단체상해보험

보상처리절차 안내

보험사 : 메리츠화재

서류접수 팩스번호 : 0505-296-0001

1.. 보험금 청구시 구비서류

※보험금 청구서 및 증빙자료는 원본이어야 함, 단 신분증과 통장은 사본 제출

가. 사망보험금 청구시

① 보험금청구서

② 신분증사본 및 통장사본

③ 호적등본(사망신고 기재), 재적증명서

④ 사체 검안서 또는 사망진단서

⑤ 위임장 및 인감증명서(보험금 수령 위임시)

나. 장해보험금 청구시

① 보험금청구서

② 신분증사본 및 통장사본

③ 후유장해진단서(장애인복지법상의 장애진단서는 해당안됨)

④ 필름(X-ray, MRI, CT) → 담당자 요청시

다. 상해입원의료비,상해통원의료비 청구시(입퇴원확인서,진단서에 질병분류코드 꼭 기재!)

① 보험금청구서

② 신분증사본 및 통장사본

③ 의료비영수증

④ 30만원 미만시 초진 기록지(병원진료차트), 30만원초과시 진단서 첨부

⑤ 입퇴원 확인서(질병분류코드 반드시 기재!!)

라. 상해, 질병입원일당 청구시

① 보험금청구서

② 신분증사본 및 통장사본

③ 입퇴원확인서(질병분류코드 꼭 기재!)

④ 초진기록지

2.. 보상담당자 연락처

가. 담당자

메리츠화재(영업담당자) : 02-6464-3114(최상규 과장)

3.. 서류 접수 팩스번호

0505-296-0001

4.. 보험금 청구방법

- 상기 서류를 준비하신 후 상기 팩스번호로 보내어 주시면 됩니다.

- 보험금청구서 양식을 꼭 작성해 주십시오. (핸드폰 연락처 기재)

- 상해사망, 후유장해의 경우 메리츠화재 최상규(02-6464-3114)에게 전화주      시면 별도로 안내하여 드리겠습니다. 원본서류를 우편으로 수령받아야 함.

5. 보장내용 요약본

보장항목	보 장 내 용	보장금액	비고
상해사망	상해 사망 시	2천만원
상해후유장해	상해 후유장해 시 - 장해지급율 100% ~ 3%	2천만원한도
상해입원 의료비	상해사고로 입원치료시 1백만원한도 본인부담금의 90%보상 (10% 공제)	100만원한도
상해통원 의료비	1일 20만원한도(외래 10만원, 처방조제 10만원), 공제금액: 외래-의원 1만원, 종합병원 1.5~2만원, 처방조제비 건당 8천원	20만원한도
상해입원일당	보험기간중 상해로 인한 입원시 (입원1일당)	1.7만원
질병입원일당	보험기간중 질병으로 인한 입원시 (입원1일당)	0.7만원
골절수술비	골절로 수술시 보험가입금액 지급	40만원
전화금융사기	보이스피싱 피해시 보험가입금액내 70%보상	200만원한도

- 보상은 보험사 약관에 따릅니다.

[붙임 4]          협약제안서

[붙임 5]

귀가통학택시 탑승 신청서

[신청자]

성 명 (성별)			생년월일
학 교 명
주 소 (도로명 이전 (구)주소도 필히 기재)
학년 반		전화	학생휴대폰
보호자 성명			보호자 휴대폰
학교에서 집까지 거리(km)		도착장소 (마을회관, 주유소 등)

위와 같이 평창군 농촌학교학생 통학택시비 탑승 신청서를 제출합니다

※ 표준요금 : 매회 탑승시 탑승자 각 1인 1,000원 (자부담)

- 탑승학생 중 최장거리 요금 기준으로 자부담 부분을 공제한 차액을

통학택시회사 또는 개인택시에 지급

□ 개인정보제공 동의여부(√하세요) : □ 동의  □ 동의하지 않습니다.

※ 주민등록 등본 첨부

신 청 학 생 :            (서 명)

학  부  모 :           (서 명)

고등학교장 귀하

[붙임 6]

(   월) 통학택시비 지원금 신청서

1. 신청인(회사명) :

2. 신 청 금 액   :

3. 세부신청 내역 : 첨부내역 참조

(첨부 : 통학택시 운행일지 1부)

※ 붙임 : 통장계좌번호 사본 1매

2016년    월     일

신 청 자 :        택시(직인)

고등학교장 귀하

[붙임 7]

청   구    서

○ 청 구 금 액 :

○ 거래은행명  :

○ 계 좌 번 호 :

○ 예  금  주  :

위 금액을 (    월분) 통학택시비 지원금 사업비로 청구합니다.

2016년     월      일

청구자  주      소 :

회  사  명 :                            (직인)

고등학교장 귀하

[붙임 8]

‘지카바이러스’매개 모기(흰줄숲모기) 방제 참고자료

※ 자료출처 : 질병관리본부(흰줄숲모기 유충방제 관리지침)

□ 흰줄숲모기 서식처

○ (분포) 국내 전국적으로 분포

○ (서식처) 숲, 숲근처 주택가 인근에 주로 서식하며, 자연적으로 생긴 나무구멍, 인공용기, 폐타이어, 화분, 양동이, 캔, 막힌 배수로, 애완동물 물그릇 등 다양한 소형용기의 고인물에 산란 서식

□ 흰줄숲모기 유충 방제

○ 다른 모기 종에 비해 서식 환경이 제한되어 있고 유충 발생원의 확인이 용이하여 유충 발생원의 제거로 효과적인 방제가 가능

○ 전 계절에 방제 할 수 있으며, 특히 모기의 비 활동시기인 겨울철에도 산란 및 유충 발생원 제거로 방제가 가능

- 흰줄숲모기는 모기가 월동하는 알을 낳기 시작하는 11월부터 모기 활동시기가 시작되기 전(3월~4월) 집 주변의 물 고임이 가능한 곳을 확인하고 제거하는 것이 중요

※ 정화조와 같은 지하공간에는 지하집모기가 서식, 흰줄숲모기 방제와는 무관

○ (유충서식지 제거)

- (숲) 버려진 깡통,  깨진 용기, 낙엽이 쌓여 물이 고인 곳, 배수구, 공단 관리소 근처 버려진 용기들, 우수관의 유충 서식처를 제거

- (도심 공원) 자판기 옆 버려진 물고인 깡통, 인공용기(유리병, 플라스틱 통, 음료수 팩), 배수로, 산책로 주변에 낙엽이 쌓여 물이 고인 곳을 최대 1주일마다 제거

※ 공원, 항만 등은 시설관리 기관과 협조체계를 구축하여 방제 시행

- (대형폐기물) 물이 고일 가능성이 있는 버려진 세탁기, 냉장고 등 대형폐기물은 자율 방역단, 용역업체를 통해 제거

□ 흰줄숲모기 유충 방제 관련 참고 사항

○ 흰줄숲모기 유충방제 관리지침(질병관리본부) 참고