[양식 제6호]

파 양 신 고 서 ( 년 월 일)	※ 뒷면의 작성방법을 읽고 기재하시되, 선택항목은 해당번호에 “○”으로 표시하여 주시기 바랍니다.
구 분	양 부	양 모
① 양 친	성명	한글	(성) / (명)	본(한자)		한글	(성) / (명)	본(한자)
한자	(성) / (명)	출생연월일		한자	(성) / (명)	출생연월일
주민등록번호	-	주민등록번호	-
등록기준지
주소
② 양 자	성명	한글	(성) / (명)	본(한자)		주민등록번호
한자	(성) / (명)	출생연월일		-
등록기준지
주소
③양자의 친생부모	부	성명		등록기준지
주민등록번호	-
모	성명		등록기준지
주민등록번호	-
④기타사항
⑤재판확정일자	년 월 일	법원명
⑥ 증 인	성 명	□ 또는 서명	주민등록번호	-
주 소
성 명	□ 또는 서명	주민등록번호	-
주 소
⑦ 동 의 자	부	성명	□ 또는 서명
모	성명	□ 또는 서명
직계존속	□ 또는 서명	주민등록번호	-	관계
후견인	□ 또는 서명	주민등록번호	-	허가법원		허가일자	년 월 일
⑧ 신 고 인	양부	□ 또는 서명	전 화
이메일
양모	□또는 서명	전 화
이메일
양 자	□또는 서명	전 화
이메일
□15세미만자의 법정 대리인	□부	□ 또는 서명	전 화
이메일
□모	□ 또는 서명	전 화
이메일
□후견인	□ 또는 서명	전 화
이메일
□직계존속	15세미만자의 파양협의	허가법원		허가일자	년 월 일
□소 제기자 □소의 상대방	□ 또는 서명	전 화
이메일
⑨제출인	성 명		주민등록번호	-

※ 타인의 서명 또는 인장을 도용하여 허위의 신고서를 제출하거나, 허위신고를 하여 공정증서원본 또는 이와 동     일한 전자기록등  특수매체기록에 부실의 사실을 기재 또는 기록하게 하는 경우는 형법에 의하여 5년 이하의      징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처해집니다.