[별지 제8호서식]																(앞면)
물납신청서																	처리기간
																	30일
신청인	① 성 명								② 주민등록번호
	③ 상 호								④ 전화번호
	⑤ 사무소 소재지 또는 주소
신청 내용
⑥ 대상 사업명
⑦ 물납토지
지번			지목			면적		가액			지번		지목		면적			가액
											합계
⑧ 부담금액										⑨ 차액
「개발이익환수에 관한 법률 시행령」 제22조제1항에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 서명 또는 인 평 창 군 수 귀하
수수료				없음
구비서류		신청인 제출서류							담당 공무원 확인사항 (담당 공무원의 확인에 동의하지 아니하는 경우 신청인이 직접 제출하여야 하는 서류)
		1. 물납토지가액 산출 근거 2. 차액 산정 근거							물납토지등기부등본
		본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제21조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. 신청인 (서명 또는 인)
									210mm×297mm (신문용지 54g/㎡)

이 신청서는 다음과 같이 처리됩니다.													(뒷 면)
신청인						경유기관	처리기관
						없음	특별자치도지사ㆍ시ㆍ군ㆍ구 토지관리 담당
	신청서 작성							▶	접 수
		▲
										▼
									검 토
											▼
									결 재
											▼
									원부 기재