■ 도로명주소법 시행규칙 [별지 제3호서식] <개정 2011.12.30>
임시도로명주소 부여 신청서
접수번호		접수일자			처리기간	14일
신청인 (대표자)	성명(법인명)	생년월일(법인등록번호)
주소 (전화번호 : )
신청내용	건물등의 관할구역
도로명	기초번호 ※ 생략 가능
신축계획의 승인ㆍ신고일	신축계획의 사용승인ㆍ준공 예정일
「도로명주소법 시행령」 제9조2제1항 및 「도로명주소법 시행규칙」 제9조에 따라 위와 같이 임시도로명주소 부여를 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
평 창 군 수	귀하
첨부서류	건물등의 배치도 및 인접 도로 현황도 1부.	수수료 없음
처리절차
신청서 작성	□	접 수	□	검 토	□	결 재	□	임시건물번호 통보
신청인		처리기관: 시ㆍ군ㆍ구 (도로명주소 담당부서)
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]