■ 도로명주소법 시행규칙 [별지 제5호서식] <개정 2011.12.30>
도로명주소안내도 교부 신청서
접수번호		접수일자			처리기간	20일
신청인 (대표자)	성명(법인명)	생년월일(법인등록번호)
대표자
주소 (전화번호 : )
신청내역	이용목적
자료요구 내용
「도로명주소법 시행령」 제12조제2항에 따라 위와 같이 도로명주소안내도의 교부를 신청합니다.
년 월 일
신청인(대표자)	(서명 또는 인)
행정안전부장관 시ㆍ도지사 시장ㆍ군수ㆍ구청장	귀하
첨부서류	없음	수수료 행정안전부장관이 정함
처리절차
신청서 작성	□	접 수	□	자료작성	□	결 재	□	자료제공
신청인		처리기관 : 시ㆍ군ㆍ구, 시ㆍ도, 행정안전부(도로명주소 담당부서)
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]