[별지 제3호서식] <개정 2011.9.30>
				(앞 쪽)
□ 등본발급 도로명주소대장 신청서 □ 열 람				처리기간
				즉 시
신 청 일			신 청 종 목 (신 청 수 량)	수수료(수입증지)
신청인	성 명	(서명 또는 인)	□ 도로명주소대장 총괄대장 ( ), 개별대장 ( )	(뒤쪽 참조)
	전화번호
신청대상	도로명 주 소	시 구 시 대로 군 읍 로 번, 동 층 호( 동, 아파트ㆍ연립ㆍ다세대) 도 길 구 면
297㎜×105㎜ (일반용지 60g/㎡(재활용품))

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.						(뒤 쪽)
수 수 료 ※ 등본 또는 사본 출력물이 5면 이상이면 6면부터 1면당 50원이 추가됩니다.				신 청 인					경 유 기 관	처 리 기 관
구분	종 류	단 위	수수료							시ㆍ군ㆍ구(지적업무 담당부서), 읍ㆍ면ㆍ동ㆍ출장소
												→
등본 발급	도로명주소대장 (총괄대장/개별대장)	가로 21㎝×세로30㎝	500원
					신 청 서 제 출								접 수
							←
													↓
													대 장 확 인
열람	도로명주소대장 (총괄대장/개별대장)	1. 도로구간 2. 건물번호	300원										↓
													결 재
													↓
					교 부								등본발급(열람)