■ 지방세법 시행규칙 [별지 제55호서식] <개정 2011.12.31>
지방소득세(종업원분) 신고서
	(앞 쪽)
접수번호	접수일자	관리번호
신고인 (납세자)	① 사업장명(상호)
② 성명(법인명)	③ 주민(법인)등록번호
④ 사업장(과세대상) 소재지	⑤ 사업자등록번호
⑥ 전화번호	⑦ FAX번호
년 월분 신고납부 (급여지급일: 년 월 일)	⑧ 사업소 인원	과세표준
⑨ 급여 총액	⑩ 과세제외 급여	⑪ 과세 급여
인	원	원	원
납부할 세액	⑫ 산출세액	원	⑬ 가산세	원
신고세액합계 (⑫ + ⑬)	원
「지방세법」 제102조 및 같은 법 시행령 제99조에 따라 위와 같이 신고합니다.
년 월 일
신고인(납세자)	(서명 또는 인)
평창군수	귀하
첨부서류	급여총괄표 1부.	수수료 없 음
210mm×297mm[일반용지 70g/㎡(재활용품)]