■ 지방세기본법 시행규칙[별지 제51호서식]	(앞 쪽)
징수유예등의 신청서
접수번호		접수일	처리기간 7일
신청인 (납세자)	성명(대표자)	주민(법인, 외국인)등록번호
상호(법인명)	사업자등록번호
주소(영업소)
전화번호(휴대전화)	전자우편주소
납부할 세액 (체납액)의 내용	과세 연도	기분	과세 번호	세목	납부 기한	지방자치단체의 징수금	비고
계	지방세액	가산금
징수유예등의 구분
징수유예등을 받으려는 사유
징수유예등을 받으려는 세액	계	지방세액	가산금
징수유예등을 받으려는 기간	년 월 일부터 년 월 일까지
분납고지를 받고자 하는 금액	분납 금액	납부 예정일	비고
1회 원
2회 원
3회 원
담보물건
위와 같이 「지방세기본법」 제80조제2항에 따라 징수유예등을 신청합니다.
				년 월 일
		신청인			(서명 또는 인)
평창군수 귀하
첨부서류	징수유예등의 사유를 증명하는 관계 서류	수수료
없음