■ 지방세기본법 시행규칙[별지 제73호서식]	(앞 쪽)
과세전적부심사청구서	처리기간
30일
청구인	①성명(대표자)		②주민(법인, 외국인)등록번호
③상호(법인명)		④사업자등록번호
⑤주소(영업소)	□□□-□□□
⑥전 화 번 호	(휴대전화: )	⑦전자우편주소
대리인	①성명(대표자)		②주민(법인, 외국인)등록번호
③상호(법인명)		④사업자등록번호
⑤주소(영업소)	□□□-□□□
⑥전 화 번 호	(휴대전화: )	⑦전자우편주소
⑧통 지 기 관
⑨통지받은 연월일
⑩통 지 내 용	세 목		그 밖의 내용
세 액
⑪청 구 세 액
⑫청구 내용 및 이유
「지방세기본법」 제116조제1항 및 같은 법 시행령 제94조제5항에 따라 과세전적부심사를 청구합니다. 년 월 일 청구인(대리인) (서명 또는 인) 평창군수 귀하
구비서류	1. 세무조사결과 통지서, 과세예고 통지서, 비과세 또는 감면을 반려하는 통지 2. 그 밖의 증명서류	수수료
없음
이 과세전적부심사에 관한 모든 권한을 위의 대리인에게 위임합니다. 위임자 (인)
과세전적부심사청구서 접수증 (접수번호 호)
성명(법인명)		주소(영업소)
첨부서류 1. 세무조사결과 통지서, 과세예고 통지서, 비과세 또는 감면을 반려하는 통지 2. 그 밖의 증명서류	접수자
접수일자인
210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))