■ 지방세기본법 시행규칙[별지 제75호서식]	(앞 쪽)
지방세 이의신청서	처리기간
90일
신청인	①성명(대표자)		②주민(법인, 외국인) 등록번호
③상호(법인명)		④사업자등록번호
⑤주소(영업소)	□□□-□□□
⑥전 화 번 호	(휴대전화: )	⑦전자우편주소
대리인	①성명(대표자)		②주민(법인, 외국인) 등록번호
③상호(법인명)		④사업자등록번호
⑤주소(영업소)	□□□-□□□
⑥전 화 번 호	(휴대전화: )	⑦전자우편주소
⑧통지를 받은 연월일 또는 처분이 있었음을 안 연월일		⑨처 분 청
⑩통 지 된 사항 또는 처분내용	세 목		세 액
세부내용
⑪불 복 사 유
⑫결 정 서 전자송달 신청 여부	□ 신청 □ 신청하지 않음
⑬증명물건의 표시
「지방세기본법」 제118조 및 같은 법 시행령 제95조제1항에 따라 별지와 같이 증명서류를 첨부하여 이의신청을 합니다. 년 월 일 신청인(대리인) (서명 또는 인) 평창군수 귀하
증명서류	이의신청 사유를 증명할 수 있는 서류	수수료
없 음
이 지방세 이의신청에 관한 일체의 권한을 상기 대리인에게 위임합니다. 위 임 자 (서명 또는 인)
지방세 이의신청서 접수증 (접수번호 호)
성 명(법인명)		주소(영업소)
증명서류	접 수 자
접수일자도장
210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))