[별지 제3호 서식] (앞  쪽)

유통관련업자 등록신청서												처리기간
												3일
신청인	①성 명 (대 표 자)						②주 민 등 록 번 호 (외 국 인 등 록 번 호)
	②주 소		(전화 : )
	④본 적		(호주 : )
⑤상 호 (법 인 명)
⑥영 업 소 소 재 지			(전화 : )
⑦업 종			1. 판매⋅대여업 □ 비디오물판매업 □ 게임물판매업 □ 비디오물대여업 2. 시청제공업 □ 비디오물감상실업 □ 기타 시청제공업 3. 게임제공업 □ 전용게임장업 □ 멀티게임장업 4. □ 노래연습장업(연소자실 □유, □무)
음반⋅비디오물및게임물에관한법률 제27조제1항 및 동법시행령 제11조제2항의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 서명또는 인 시장⋅군수⋅구청장 귀 하
		대장확인		일 자	결 과			서명 또는 인		수수료(수입증시)
		건축물대장등본								시⋅도 조례에 의함
<구비서류> 1. 법인등기부등본(법인인 경우에 한합니다) 1부 2. 영업소의 건축물대장등본 또는 등기부등본(시장⋅군수⋅구청장이 자체 확인할 수 있는 경우를 제외합니다)과 임대차계약서 사본(임차한 경우에 한합니다) 각 1부 3. 영업시설⋅기구 및 설비개요서(비디오물감상실업⋅게임제공업 및 노래연습장업의 경우에 한합니다) 각 1부 ※ 이 신청서는 무료로 드립니다. ※ □는 해당사항에 V표 하시고, 뒤쪽의 신청안내를 참고하시기 바랍니다.
35351-09711민 99.5.12. 개정승인						210㎜×297㎜ (신문용지 54g/㎡(재활용품))

※ 신청안내  (뒷 쪽)

1. 이 신청서는 아내와 같이 처리됩니다.

신 청 인	처 리 기 관
	시⋅군⋅구(음반⋅비디오물⋅게임물 담당부서)

접 수

확 인

결 재

등 록 증 작 성

신 청

교 부

2. 아래 사항에 유의하시기 바랍니다.

가. 대표자, 영업소의 소재지 등 등록된 사항을 변경하고자 할 때에는 그 사유가 발생한 날부터 15일(법인인 경우에는 1월)이내에 등록청에 변경등록 또는 신고를 하여야 하며, 영업을 폐지한 때에는 폐지한 날부터 7일이내에 등록증을 등록청에 반납하여야 합니다.

나. 등록을 하지 아니하고 유통관련업을 하는 경우에는 2년이하의 징역 또는 2천만원이하의 벌금에 처하게 되며, 등록사항의 변경등록 또는 신고를 하지 아니하는 경우에는 등록취소 또는 영업정지 등의 행정처분을 받을 수 있습니다.