[별지 제17호서식] <개정 2011.1.5>										(제1쪽)
토석채취변경신고서										처리기간
										15일
신고인		성명				생년월일
		주소	(전화ㆍ휴대폰 : ), (전자우편주소 : )
산지 소유자		성명				생년월일
		주소	( 전화 : - )
산지소재지			㎡
해당 산지에 대한 신고인의 권리관계
신고사항	토석채취장면적			㎡
	산물처리장면적			㎡
	진입로면적			㎡
	관리사무실면적			㎡
	기타면적			㎡
	합계			㎡
	토석채취수량			㎥
	토석채취의용도
	입목벌채(굴취)기간			. . . ～ . . .
	토석채취및반출기간			. . . ～ . . .
	토석채취방법
변경사항				변경전			변경후
구비서류				별표 3에 따른 서류
「산지관리법」 제25조제1항 및 같은 법 시행규칙 제24조제4항에 따라 위와 같이 토석채취변경신고 합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 평창군수 귀하
											수수료
											없음
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))