[별지 제6호 서식]

저소득주민 자녀 장학금 신청서

(제4조제4항 관련)

신 청 인	주 소	평창군 읍․면
	성 명 (한 자)			주민등록번호
	저 소 득 유 형	국민기초생활수급자 ( ) 차상위계층 ( ) 기타 ( ) (※ 사유기재 : )
지 원 대 상 자	학 교 명	학교 학과 학년 반
	성 명 (한 자)				주민등록번호
	성 별	남 ( ) 여 ( )
재 산 상 황	재 산	동 산	원	부동산		원			계	원
	가 옥	자 가				구 조
		임 대	전세: 원			월세 : 원				무상( )
평창군사회복지기금 설치조례 시행규칙 제4조제4항의 규정에 따라 2012년도 저소득주민자녀 장학기금을 신청합니다. 2014년 8 월 일 신청인 : (인) 평창군수 귀하