■ 액화석유가스의 안전관리 및 사업법 시행규칙 [별지 제20호서식] <개정 2011.11.25>
안전관리책임자	[ ] 선임	신고서
[ ] 해임
[ ] 퇴직
※ 색상이 어두운 란은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호		접수일			처리기간	즉시
※ 전자우편주소는 신고서 수리결과를 전자우편을 통해 공문으로 받아보고자 하는 경우만 작성합니다.
신고인	상호:
성명:	생년월일:
사무소 소재지:
전화번호:	전자우편주소:
사업소 소재지:
신고내용	구분	성명	자격	자격증 번호	선임(예정) 해임(퇴직) 연 월 일	취업 동의(인)
선임
해임(퇴직)
「액화석유가스의 안전관리 및 사업법」 제16조제2항 및 같은 법 시행규칙 제27조제2항에 따라 안전관리책임자를 [ ]선임ㆍ[ ]해임ㆍ[ ]퇴직 하였음을 위와 같이 신고합니다.
년 월 일
신고인	(서명 또는 인)
시ㆍ도지사, 시장ㆍ군수ㆍ구청장	귀하