■ 고압가스 안전관리법 시행규칙 [별지 제19호서식] <개정 2011.11.25>
안전관리자 선임ㆍ해임ㆍ퇴직 신고서
접수번호			접수일						처리기간			즉시
신고인	상호:
	성명(대표자):								생년월일:
	사무소 소재지:								전화번호:
									전자우편:
	사업소 소재지:
신고내용	구분	성명		자격		자격증 번호		선임(예정) 해임(퇴직) 연 월 일		취업 동의(인)
	선임
	해임(퇴직)
「고압가스 안전관리법」 제15조제3항 및 같은 법 시행규칙 제27조에 따라 안전관리책임자를(가) 선임ㆍ해임(퇴직)하였음을 위와 같이 신고합니다.
년 월 일
신고인							(서명 또는 인)
시ㆍ도지사 시장ㆍ군수ㆍ구청장			귀하
첨부서류	없음.										수수료 없 음
유의사항
전자우편주소는 신고서 수리 결과를 전자우편을 통하여 공문으로 받아보려는 경우에만 작성합니다.
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]