[별지 제28호서식]

도로점용공사(원상회복공사)완료 확인신청서					처 리 기 간
					7 일
신 청 인	성 명		주 민 등 록 번 호
	주 소
도 로 의 종 류
노 선 명
점 용 장 소			점 용 면 적
공 작 물 또 는 시 설 물 구 조
허 가 년 월 일		년 월 일	준 공 년 월 일	년 월 일
공 사 내 용
도로법 제38조제3항 및 동법 제43조 제2항의 규정에 의하여 위와 같이 도로점용공사(원상회복공사)를 완료하였음을 확인하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 신청인(시행자) (서명 또는 인) 평 창 군 수 귀하
※ 구비서류 : 설계도면 1부						수 수 료
						없 음