[별지 제12호서식]

□ 직업소개사업 □ 직업정보제공사업 □ 근로자공급사업			변경신고․등록․허가신청서
①사 업 소 명 (직 업 소 개 소 명)				②허가 (신고⋅등록) 번호
③소 재 지				④전 화 번 호
⑤대 표 자 (법인 또는 단체의 대표자)				⑥주 민 등 록 번 호
⑦ 변 경 사 항		⑧ 변 경 전		⑨ 변 경 후		⑩ 변 경 사 유
직업안정법시행규칙 제10조의2 제1항, 제22조제2항, 제31조제2항 및 제38조제2항의 규정에 의하여 위와 같이 신고(신청)합니다. 년 월 일 신청인(대표자) (서명 또는 인)

신고(신청)하는곳		담 당 부 서		처 리 기 간	20일
수 수 료	유료직업소개사업 : 2만원				기타 : 없음
※ 유의사항 - 변경허가를 받지 아니하거나 변경등록을 하지 아니하고 허가․등록사항을 변경하거나 변경신고를 하지 아니하고 신고한 사항을 변경한 때에는 허가나 등록이 취소되거나 3월 이내의 사업정지처분을 받을 수 있습니다.