별지 제1호 서식] (앞  쪽)

폐 수 배 출 시 설 설 치	□ 허가신청서 □ 신 고 서		처리기간
10일
신고인	①사 업 장 명	(사업자등록번호: )
②대 표 자		③주민등록번호
④주 소	(전화: )
⑤사 업 장 소 재 지	(전화: )
신청내용	⑥업 종	(분류번호 )	⑦주 생 산 품
⑧설 치 개 시 예 정 일	년 월 일	⑨가동개시예정일
⑩폐수배출시설 및 방지시설
배 출 시 설 명	제품별 생산능력( / 일)	폐수배출량(㎥/일)	폐수처리방법 및 능력
⑪배 출 시 설 의 조 업 시 간 및 연 간 가 동 일	시간/일 일/년	⑫방 지 시 설 의 조 업 시 간 및 연 간 가 동 일	시간/일 일/년
⑫오 염 물 질 배 출 항 목
수질 및 수생태계 보전에 관한 법률 제33조 제1항의 규정에 의하여 배출시설설치 허가(신고)를 받고자 신청합니다. 년 월 일 신청(신고)인 (서명 또는 인) 귀하
※ 구비서류	수수료
10,000원
1. 폐수배출시설의 위치도 및 폐수배출공정 흐름도 1부
2. 원료(용수포함)의 사용명세 및 제품의 생산량과 오염물질발생 예측서 1부 3. 오염물질 처리계획서(선택) - 방지시설의 설치명세서와 그 도면 1부 - 방지시설설치면제 관련 서류 1부 - 자가 방지시설 설계시공 관련서류 1부 - 공동 방지시설 설치관련 서류 1부
51318-39211민 96. 7. 12. 개정	210㎜×297㎜ (신문용지 54g/㎡)

작성요령 (뒷 쪽)

1. 대표자 기재란에는 법인의 경우에 성명대신 직함을 기재하여도 됩니다.

2. 폐수배출시설의 위치도에는 사업장내 배출시설의 위치, 용수⋅폐수의 흐름과 그 양을 측정할 수 있는 기기의 부착위치 및 종류를 표시하고, 폐수배출공정 흐름도에는 원료의 최초 투입부터 최종제품이 생산될 때까지의 전 공정에 대하여 원료⋅부원료⋅첨가물, 용수의 투입점과 폐수, 폐기물 및 제품의 배출점(정비시의 배출점은 제외)을 나타내어야 하며, 복수 또는 다수의 공정인 경우에는 각각 나타내어야 합니다.

3. 원료(용수포함)의 사용명세 및 제품의 생산량과 오염물질 발생 예측서는

∘ 원료⋅부원료⋅첨가물의 사용량 및 제품생산량은 월간 및 연간 최대⋅평균량을 기재하되, 다수의 폐수배출시설의 일련의 연속공정인 경우 각각 시설별로 작성하지 아니하고 일괄하여 작성할 수 있습니다.

∘ 용수는 공급원(지하수, 하천수 등)별 및 사용목적(공정용수, 간접냉각수 등)별 일일 최대⋅평균량을 기재하여야 합니다.

∘ 오염물질발생예측서는 발생오염물질의 종류, 오염도, 폐수량, 폐기물량에 대한 최대 평균예측치 및 산출방법을 표시하여야 합니다.

4. 오염물질처리계획서는 오염물질을 자체처리할 경우 방지시설설치내역서와 그 도면을, 방지시설을 설치하지 아니하는 경우에는 방지시설설치 면제 관련 서류를 작성하여야 하며,

∘ 방지시설설치내역서는 폐수처리 계통도, 처리방법, 처리능력, 처리효율, 시설명칭 및 용량, 운전요령과 발생된 폐기물의 처리방법(재생⋅이용⋅자가처리⋅위탁처리)이 포함 되어야 하고

∘ 도면에는 방지시설업 등록사항 (법제11조제1항 단서의 규정에 해당되는 자의 경우에는 이를 인정할 수 있는 서류) 및 설계자, 최종 방류수량과 방류수질을 확인할 수 있는 계측기의 부착위치(해당사업장에 한함), 최종방류구의 위치가 표시되어야 합니다.

이 신청서(신고서)는 아래와 같이 처리됩니다.

신 청 인	처 리 기 관
	특별시(환경과), 광역시(환경보호과), 도(환경관리과 또는 환경지도과), 환경관리청(환경산업과), 지방환경관리청(계획과 또는 관리과)

접 수

신 청 서 작 성

결 재

허가증 또는

신고필증

검 토

(민원실)