별지 제2호 서식] (앞  쪽)

허가번호		폐수배출시설변경허가신청서							처리기간
제 호									7일
신청인	①사 업 장 명		(사업자등록번호 : )
	②대 표 자				③주 민 등 록 번 호
	④주 소		(☎ : - )
⑤사 업 장 소 재 지			(☎ : - )
⑥설 치 개 시 예 정 일			년 월 일		⑦가동개시예정일	년 월 일
변경사항	⑧변 경 전			⑧변 경 후
수질 및 수생태계 보전에 관한 법률 제10조제2항의 규정에 의하여 배출시설의 변경허가를 받고자 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 평 창 군 수 귀하
※ 구비서류								수수료
								5,000원
1. 폐수배출시설 설치허가증 원본
2. 이미 허가받은 배출시설설치허가 신청서와 비교하여 변경된 명세 및 증빙서류 1부