[별지 제5호서식]

허가 또는 신고번호	폐수배출(방지)시설 가동개시변경신청서								처리기간
제 호									5일
①상 호(사업장명칭)
②성 명(대표자)					③주 민 등 록 번 호
④사 업 장 소 재 지		(전화번호 : )
당 초			변 경
⑤가 동 개 시 예 정 일		년 월 일	⑥가 동 개 시 예 정 일				년 월 일
⑦변 경 신 청 사 유
수질 및 수생태계 보전에 관한 법률 제23조의 규정에 의하여 배출시설설치허가시설 등에 대한 가동개시일 변경을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 귀하
구비서류 : 없음								수 수 료
								없 음
51318-02211민 96. 7. 12. 개정				210㎜×297㎜ (신문용지 54g/㎡)