기타수질오염원 설치⋅관리신고서	처리기간
4 일
신고인	①상 호 (사업장명칭)
②성 명(대표자)		③주 민 등 록 번 호
④주 소	(전화번호 : )
⑤사 업 장 소 재 지	(전화번호 : )
신고내용	공통	⑥업 종		⑦영향하천호소 및 해양명
⑧시 설 설 치 완 료 예 정 일	년 월 일	⑨사 업 개 시 예 정 일	년 월 일
⑩사 업 승 인 (면 허) 일		⑪사 업 승 인(면허) 기 관
⑫수 질 오 염 저 감 시 설
양식어장	⑬면허 (신고) 면적	㎡	⑭사용 면적	㎡	⑮수중 용적	㎡	양식수	최대 및 최소
마리 ～ 마리
면허 기간		양식 어종		사 료 먹 이 량	Kg/일
먹 이 횟 수	회/일
골프장	홀 수		사 업 장 총 면 적	㎡
등 록 일		조 정 지 저 장 능 력	개소 ㎡
기타	설 치 시 설 명	규 모	시 설 수	오 염 저 감 시 설	규 모	시 설 수
수질 및 수생태계 보전에 관한 법률 제60조제1항 및 동법시행규칙 제49조제1항의 규정에 의하여 기타수질오염원의 설치⋅관리를 신고합니다. 년 월 일 신고인 : (서명 또는 인) 귀하
※ 구 비 서 류 1. 기타수질오염원의 명세서 및 그 도면 각 1부 2. 원료⋅사료⋅약품⋅농약 기타 수질오염의 원인이 되는 물질의 사용량⋅	수수료
없 음
용수사용량 및 오염물질 배출예측서 1부 3. 오염물질의 배출을 방지⋅억제하기 위하여 하여야 할 시설의 설치 및 조치계획서 1부