[별지 제11호서식] <개정 2009.5.13>					(앞쪽)
골재채취허가신청서					처리기간
					21일
신청인	①성명(상호)		②주민등록번호
	③주소	(전화번호 : )
④등록업종			⑤등록번호
⑥채취장소			⑦골재원의종류
⑧점용(채취)면적
⑨채취량		1일 채취량 : ㎥, 총채취예정량: ㎥
⑩채취기간		부터 까지
⑪채취방법
「골재채취법」 제22조제1항의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인)
평 창 군 수 귀하
구비서류 1. 골재채취업등록증 사본 1부 2. 위치도 1부(2만5천분의 1 또는 5만분의 1) 3. 종ㆍ횡단면도 및 입체면적을 표시한 실측평면도 1부(1천2백분의 1, 3천분의 1 또는 5천분의 1) 4. 사업계획서 1부(골재채취구역 현황, 골재채취방법, 생산 및 이용계획, 환경영향예측과 저감대책, 재해와 안전에 대한 예방조치계획, 복구계획을 포함합니다) 5. 골재의 채취구역에 광업권 또는 조광권 그 밖의 권리를 가진 자가 있는 경우에는 그의 동의서 1부 6. 골재의 부존량 조사결과(배타적경제수역에서 골재를 채취하려는 경우와 육상골재를 채취하려는 경우만 해당합니다) 7. 부존골재의 품질 조사결과(배타적경제수역에서 골재를 채취하려는 경우와 육상골재를 채취하려는 경우만 해당합니다) 8. 골재채취능력평가결과서(법 제22조의3제1항에 따라 골재채취능력의 평가를 신청한 경우만 해당합니다) 9. 2인 이상이 공동으로 신청하는 경우 각각 대표자임을 증명할 수 있는 서
210mm×297mm(신문용지 54g/㎡(재활용품))

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.	(뒤쪽)
신청인	처리기관(담당부서)
국토해양부, 시․도, 시․군․구, 한국수자원공사, 대한광업진흥공사(골재채취 담당부서)
	신청서 작성			▶	접수
	▼
	확인		▶	구비서류 및 현지확인
◀	복구비	납부지시
		◀		복구비 산출
		▶
복구비	예치
		▼
기안결재
	▼
교부	허가증