기타수질오염원설치⋅관리변경신고서							처리기간
							4 일
신고인		①상 호 (사업장명칭)
		②성 명(대표자)		③주 민 등 록 번 호
		④주 소	(전화번호 : )
⑤사 업 장 소 재 지			(전화번호 : )
변 경 사 항			변 경 전		변 경 후
공통	상 호
	대 표 자
	사 업 장 소 재 지
양식어장	면 허 기 간
	면 허 면 적(㎡)
	사 용 면 적(㎡)
	수질오염저감시설
골프장	규 모(㎡)
	조 정 지
기타시설	설 치 시 설
	수 질 오 염 저 감 시 설
	기 타 변 경 명 세 서
수질환경보전법 제60조제1항 및 동법시행규칙 제49조제2항의 규정에 의하여 기타 수질오염원에 대하여 변경신고합니다. 년 월 일 신고인 : (서명 또는 인) 귀하
※ 구 비 서 류 1. 기타 수질오염원 신고필증 1부 2. 기타수질오염원 변경내용을 증명하는 서류 1부								수수료
								없 음