｢별지 제1호 서식｣

대기배출시설설치	□허가신청서 □신 고 서	처리기간
10일
신고인	①상 호 (사업장명칭)
②성 명(대표자)		③주 민 등 록 번 호
④주 소	(전화번호 : )
⑤사 업 장 소 재 지	(전화번호 : )
신청신고내용	⑥업 종		⑦주 생 산 품
⑧설 치 예 정 일	년 월 일	⑨가 동 개 시 예 정 일	년 월 일
⑩대 기 오 염 물 질 배 출 시 설 및 방 지 시 설
생산공정	배출시설	연 료 및 원료사용량	용 량	수 량	방지시설명	용 량	수 량
⑪배출시설의 조업(예정)시간	⑫오염물질배출량
생산공정	배출시설	일일조업(예정)시간 (년간가동일)	종류	배출량	처리방법
□ 설치허가를 신청 대기환경보전법 제10조 제1항의 규정에 의하여 배출시설의 □ 설치를 신고 합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 귀하
※ 구 비 서 류 1. 원료(연료를 포함합니다)의 사용량 및 제품의 생산량과 오염물질등의 배출량을 예측한 내역서(허가신청의 경우에 한합니다.) 1부	수 수 료
10,000원
2. 배출시설 및 방지시설 설치내역서 1부 3. 방지시설의 일반도 1부 4. 방지시설의 연간 유지관리계획서 1부 5. 방지시설설치면제 관련서류(방지시설설치면제자에 한합니다.) 1부 6. 자가방지시설 설계시공 관련서류(자가방지시설설계시공자에 한합니다.) 1부 7. 공동방지시설 설치관련 서류(공동방지시설을 설치하고자 하는 경우에 한합니다.) 1부 8. 저황유외 연료상용승인 신청 관련 서류(저황유외 연료사용 승인을 얻고자 하는 경우에 한합니다) 1부 9. 고체연료 사용승인 신청 관련서류(고체연료 사용승인을 얻고자하는 경우에 한합니다.) 1부
51317-12411민 96. 8. 14. 개정	210㎜×297㎜ (신문용지 54g/㎡)