[별지 제5호서식]

허가번호			대기배출시설변경허가신청서														처리기간
제 호																	7일
신청인	①상 호(사업장명)
	②성 명(대표자)									③주 민 등 록 번 호
	④주 소					(전화번호 : )
⑤사 업 장 소 재 지						(전화번호 : )
⑥설 치 예 정 일											⑦가동개시예정일			년 월 일
변경내용		시 설 변 경		⑧기 존 사 항							⑨변 경 사 항
				시설명	연료및원 료사용량		용 량	수 량			시설명	연료및원 료사용량			용 량			수 량
		기 타 변 경
대기환경보전법 제10조제2항의 규정에 의하여 배출시설의 변경허가를 받고자 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 귀하
※ 구 비 서 류 1. 배출시설 설치허가증 원본 2. 배출시설 및 방지시설 설치내역서 1부																수수료
																5,000원
3. 방지시설의 일반도 부 4. 방지시설의 연간 유지관리계획서 1부 5. 방지시설설치면제 관련서류(방지시설설치면제자에 한합니다.) 1부 6. 원료(연료를 포함합니다)의 사용량 및 제품의 생산량과 오염물질등의 배출량을 예측한 내역서 1부 7. 자가방지시설 설계시공 관련서류(자가방지시설설계시공자에 한합니다.) 1부 9. 공동방지시설 설치관련 서류(공동방지시설을 설치하고자 하는자에 한합니다.) 1부 9. 저황유외 연료 사용승인 신청 관련 서류(저황유외 연료사용 승인을 얻고자 하는 경우에 한합니다) 1부 10. 고체연료 사용승인 신청 관련서류(고체연료 사용승인을 얻고자하는 경우에 한합니다.) 1부
51317-12411민 96. 8. 14. 개정									210㎜×297㎜ (신문용지 54g/㎡)