｢별지 제19호의2 서식｣

허가번호		□대기 □배출시설 □폐수 □방지시설					자체개선계획서										처리기간
제 호																	7일
신고인	①상 호(사업장명칭)
	②성 명(대표자)								③주 민 등 록 번 호
	④주 소		(전화번호 : )
⑤사 업 장 소 재 지			(전화번호 : )
⑥업 종								⑦주생산품
⑧□배출시설 (방지시설)부 적 정 운 영 (예정) 일			년 월 일
⑨□배출시설 (방지시설) 변경 또는 개선완료예정일			년 월 일
⑩부 적 정 운 영 명 세			시 설 명		규 격						수 량				□결함명세 □고 장
⑪오 염 물 질 배 출 예 상 농 도			항목
			농도
⑫예 상 평 균 배 출 가 스 량			㎥/hr							⑬일일가동예상시간 :
대기환경보전법시행령 제13조제4항 및 동법시행규칙 제35조의2 제1항, 수질환경보전법 제15조제5항의 규정에 의한 배출시설(방지시설)의 부적정운영에 대하여 자체개선계획서를 제출합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 평 창 군 수 귀하
※ 구비서류 대기환경보전법시행규칙 제35조제1항 또는 수질환경보전법시행규칙 제29조 제1항의 내용이 포함된 개선계획 1부																수 수 료
																없 음