신고번호		소음⋅진동배출시설가동개시신고서						처리기간
								즉 시
제 호
신고인	①상 호(사업장명칭)
	②성명(대 표 자)				③주민등록번호
	④주 소		(전화: )
⑤사 업 장 소 재 지			(전화: )
⑥업 종
⑦가 동 개 시 예 정 일			년 월 일
⑧설 치 명 세
⑨시설설치의 부합여부 확인
확 인 사 항						부 합 여 부
∙ 신고사항등과 부합하는지 여부
∙ 기타 신고등과 관련된 사항의 이행여부
위와 같이 부합여부를 확인하였습니다. 년 월 일 확인자 (서명 또는 인)
소음⋅진동규제법 제13조제1항의 규정에 의하여 배출시설 또는 방지시설의 부합여부를 확인하고 가동개시를 신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 시⋅도지사 귀하
※ 구비서류 : 배출시설설치신고필증 또는 배출시설설치허가증									수 수 료
									없 음
51317-02811민 99.6.15 개정승인				210mm×297mm (신문용지 54g/㎡(재활용품)