｢별지 제5호서식｣

허가또는 신고번호			소음⋅진동배출시설변경신고서													처리기간
제 호																시설변경:5일 기타:즉시
신고인	①상 호(사업장명칭)
	②성 명(대 표 자)								③주 민 등 록 번 호
	④주 소				(전화번호 : )
⑤사 업 장 소 재 지					(전화번호 : )
⑥변 경 사 유
⑦가 동 개 시 예 정 일					년 월 일
신고인	시설 변경	⑦기 존 사 항								⑧변 경 사 항
		시설명		용량 (마력)		수량 (대)	소음 ｢dB(A)｣	진동 ｢dB(V)｣		시설명	용량 (마력)	수량 (대)		소음 ｢dB(A)｣			진동 ｢dB(V)｣
	기타 변경
소음⋅진동규제법 제9조제2항의 규정에 의하여 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 평 창 군 수 귀하
※ 구비서류 1. 변경내용을 증명하는 서류 1부															수 수 료
															없 음
2. 배출시설설치신고필증 또는 배출 시설설치허가증